What is the best parenteral medication for an elderly patient without comorbidities (co-existing medical conditions) with acute cervical hernia pain who has already initiated pregabalin (an anticonvulsant medication)?

Medicação Parenteral para Dor Aguda por Hérnia Cervical em Idoso

Para um idoso sem comorbidades com dor aguda por hérnia cervical que já iniciou pregabalina, a melhor opção parenteral é um opioide de ação curta (como tramadol ou morfina) por via intravenosa ou subcutânea, iniciando com doses baixas e titulando cuidadosamente, evitando AINEs parenterais devido aos riscos em idosos. 1

Raciocínio Baseado em Evidências

Por Que Evitar AINEs Parenterais em Idosos

• Os AINEs são considerados medicamentos potencialmente inapropriados (PIMs) para idosos, com evidência de qualidade moderada a alta para evitá-los devido aos riscos de sangramento gastrointestinal, disfunção renal e eventos cardiovasculares 1
• Embora os AINEs tópicos sejam seguros e eficazes para dor musculoesquelética em idosos (como diclofenaco e cetoprofeno), os AINEs sistêmicos apresentam perfil de risco desfavorável nesta população 1, 2

Opções Opioides Parenterais Apropriadas

• Via de administração: A via intravenosa proporciona início de ação mais rápido e duração mais curta, mas requer mais monitorização; a via subcutânea oferece absorção mais estável que a intramuscular, que deve ser evitada devido a flutuações na absorção 1
• Princípio fundamental: Iniciar com doses baixas seguidas de titulação cuidadosa ascendente, com reavaliações frequentes para ajustes de dose, alívio da dor e efeitos adversos, pois pacientes idosos demonstram maior sensibilidade analgésica aos opioides 1
• Doses iniciais sugeridas: Morfina 1-2 mg IV/SC a cada 4-6 horas ou tramadol 25-50 mg IV/SC a cada 6-8 horas, com titulação baseada na resposta 1

Considerações Sobre a Pregabalina Já Iniciada

• A pregabalina é apropriada para dor neuropática em idosos, mas requer titulação lenta iniciando com 100-200 mg/dia, com aumentos a cada 3-7 dias, especialmente considerando a função renal que invariavelmente está reduzida em idosos 3, 4
• Armadilha crítica: Nunca iniciar pregabalina em doses altas (como 800 mg 4x/dia) sem titulação gradual, pois isso aumenta dramaticamente o risco de efeitos adversos intoleráveis, particularmente em pacientes idosos 3
• Efeitos adversos comuns incluem sonolência (14-25%), tontura (27-46%), edema periférico (7%) e distúrbios de marcha (9%), que são dose-dependentes e podem ser graves em idosos 3, 5, 6
• A avaliação da função renal usando a equação de Cockcroft-Gault é obrigatória antes de iniciar ou ajustar pregabalina, pois é eliminada renalmente 3, 4

Algoritmo de Decisão para Medicação Parenteral

1. Avaliar função renal: Calcular clearance de creatinina para ajustar doses de opioides e pregabalina 3
2. Escolher via parenteral: Preferir IV para dor aguda intensa (início rápido) ou SC para administração mais estável e menos invasiva 1
3. Iniciar opioide de ação curta: Morfina 1-2 mg IV/SC ou tramadol 25-50 mg IV/SC, com intervalos de 4-6 horas 1
4. Titular cuidadosamente: Aumentar doses em 25-50% a cada 24-48 horas baseado na resposta, monitorando sedação, confusão e depressão respiratória 1
5. Manter pregabalina oral: Continuar titulação lenta da pregabalina (se já iniciada) para efeito adjuvante na dor neuropática, permitindo 2 meses para avaliação completa de eficácia 3, 4

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não usar injeções intramusculares: Apresentam flutuações amplas na absorção e queda de ação mais rápida que a via oral 1
• Não prescrever AINEs sistêmicos: São PIMs em idosos com riscos significativos de sangramento GI, disfunção renal e eventos cardiovasculares 1
• Não assumir doses padrão: Pacientes idosos constituem população heterogênea, tornando dose ótima e efeitos colaterais difíceis de prever; sempre iniciar baixo e titular devagar 1
• Não esquecer medicação para dor incidental: Pacientes com dor contínua recebendo preparações de longa ação devem ter também medicamentos de ação rápida e curta para dor incidental 1

Monitorização Essencial

• Avaliar dor, função física e efeitos adversos (sedação, confusão, constipação, retenção urinária) a cada 24-48 horas durante titulação 1
• Estabelecer metas de conforto mutuamente com o paciente para controlar a dor a um nível que permita engajamento em atividades e qualidade de vida aceitável 1
• Monitorar sinais de tontura e risco de quedas, especialmente quando combinando opioides com pregabalina 3, 5