What is the management of shoulder dystocia, especially in patients with risk factors like gestational diabetes or obesity?

Manajemen Distosia Bahu

Rekomendasi Utama

Distosia bahu adalah keadaan darurat obstetrik yang memerlukan urutan manuver terencana dan terlatih, dengan penekanan pada komunikasi tim yang efektif, kesadaran situasional, dan mobilisasi cepat personel senior—bukan traksi kepala yang berlebihan. 1, 2

Pengakuan dan Persiapan Tim

Identifikasi Distosia Bahu

• Distosia bahu didefinisikan sebagai kegagalan bahu untuk melewati panggul secara spontan setelah kepala lahir, memerlukan intervensi obstetrik karena traksi lembut gagal 3
• Umumkan dengan jelas bahwa distosia sedang terjadi, panggil bantuan tambahan, dan catat waktu dari kelahiran kepala hingga kelahiran lengkap 1
• Kenali impaksi bahu dengan segera—ini adalah keterampilan yang sering menantang dalam praktik nyata 2

Faktor Risiko (Namun Sebagian Besar Kasus Tidak Dapat Diprediksi)

• Makrosomia janin (>4.500 g meningkatkan risiko 9,2-24% pada non-diabetes, 19,9-50% pada diabetes) 4
• Diabetes gestasional dan obesitas maternal 4
• Riwayat distosia bahu sebelumnya (tingkat rekurensi 9,8-16,7%) 5
• Penting: 50% kasus terjadi tanpa faktor risiko yang dapat diidentifikasi 6, 1, 5

Algoritma Manajemen Langkah-demi-Langkah

Langkah 1: Manuver Lini Pertama (Hampir Selalu Berhasil)

1. Manuver McRoberts (lutut ke dada): Fleksikan paha ibu ke arah abdomen untuk merotasi simfisis pubis superior dan meratakan sakrum 1
2. Tekanan suprapubik: Berikan tekanan ke bawah dan lateral di atas simfisis pubis untuk mendislokasi bahu anterior—BUKAN tekanan fundal 1, 2
3. Cegah ibu mengejan: Mengejan dapat memperburuk impaksi 2

Langkah 2: Manuver Rotasional Internal (Jika Lini Pertama Gagal)

• Masukkan tangan ke dalam vagina untuk merotasi bahu janin ke diameter oblique 1
• Komunikasi pasien yang efektif sangat penting: Tenangkan ibu dan pandu kerjasamanya selama manuver ini 2
• Manuver rotasi internal sangat terkait dengan kinerja teknis yang tinggi 2

Langkah 3: Persalinan Lengan atau Bahu Posterior

• Jika rotasi gagal, persalinan lengan atau bahu posterior 1
• Akses ruang posterior untuk mengurangi diameter bisacromial 1

Langkah 4: Manuver Tambahan (Kasus Berat)

• Fraktur klavikula yang disengaja: Pertimbangkan jika manuver lain gagal 1
  • Catatan: Fraktur klavikula meningkat 10 kali lipat pada bayi makrosomik bahkan tanpa distosia, menunjukkan gaya persalinan yang signifikan 4, 7
• Penggantian sefalik (manuver Zavanelli): Kembalikan kepala dan lakukan seksio sesarea 1
• Setiap institusi harus mempraktikkan waktu persiapan ruang operasi untuk penyelamatan abdominal selama latihan simulasi 1

Keterampilan Non-Teknis Kritis

Kesadaran Situasional (Terkait Kuat dengan Keberhasilan)

• Mobilisasi segera semua personel penting: bidan senior, konsultan, tim pediatrik 2
• Ini adalah keterampilan non-teknis yang paling terkait dengan kinerja teknis tinggi 2

Komunikasi Tim

• Komunikasi pasien yang efektif (menenangkan ibu, memandu kerjasama) terkait dengan hasil yang lebih baik 2
• Komunikasi tim, manajemen stres, dan manajemen tugas tidak menunjukkan korelasi yang kuat dengan kinerja teknis dalam studi video kehidupan nyata 2

Perangkap Umum yang Harus Dihindari

JANGAN Lakukan Ini:

• Traksi kepala yang berlebihan: Ini meningkatkan risiko cedera pleksus brakialis tanpa menyelesaikan impaksi 1, 2
• Tekanan fundal: Dapat memperburuk impaksi bahu 1
• Mengizinkan ibu mengejan: Dapat memperburuk masalah dengan elevasi kepala dan meningkatkan risiko cedera skeletal 7, 2
• Gagal mengenali impaksi bahu dengan cepat: Penundaan dalam pengakuan adalah tantangan umum 2

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Berisiko Tinggi

Diabetes Gestasional

• Skrining dan pengobatan diabetes gestasional setelah 24 minggu mengurangi makrosomia dan distosia bahu secara kolektif 4
• Pengobatan dengan modifikasi diet, pemantauan glukosa, dan insulin (jika diperlukan) memberikan manfaat sedang 4
• Namun, skrining tidak menghilangkan risiko distosia bahu karena sebagian besar kasus tidak dapat diprediksi 6, 1

Obesitas Maternal

• Obesitas meningkatkan risiko diabetes gestasional, preeklamsia, dan distosia bahu 4
• Bayi yang lahir dari ibu obesitas memiliki peningkatan risiko distosia bahu, cedera pleksus brakialis, dan fraktur klavikula 4
• Akses vaskular harus diperoleh lebih awal pada persalinan untuk wanita dengan BMI >40 kg/m² 4

Komplikasi dan Prognosis

Morbiditas Neonatal

• Cedera pleksus brakialis: Risiko meningkat 18-21 kali lipat dengan berat lahir >4.500 g 4
• Penting: 50% cedera pleksus brakialis terjadi tanpa distosia bahu 5
• Sebagian besar cedera pleksus brakialis bersifat sementara; 5-22% menjadi permanen 5
• Fraktur klavikula: Risiko meningkat 10 kali lipat pada bayi makrosomik 4

Morbiditas Maternal

• Trauma perineum, kerusakan sfingter anal dan rektum 1
• Perdarahan postpartum 1
• Kerusakan kandung kemih 1

Pelatihan dan Simulasi

Pelatihan berbasis simulasi meningkatkan kinerja dokter dan tim ketika distosia bahu terjadi 6, 1. Setiap institusi harus:

• Melakukan latihan simulasi reguler untuk distosia bahu 6, 1
• Mempraktikkan urutan manuver yang telah direncanakan sebelumnya 3
• Melatih keterampilan komunikasi pasien dan kesadaran situasional 2
• Menentukan waktu persiapan ruang operasi untuk penyelamatan abdominal 1

Dokumentasi

Dokumentasi penggunaan manuver yang tepat untuk mengatasi distosia bahu menunjukkan praktik standar perawatan, sehingga mengurangi potensi tuntutan malpraktik yang berhasil 5. Catat:

• Waktu dari kelahiran kepala hingga kelahiran lengkap 1
• Urutan manuver yang dilakukan 5
• Personel yang hadir dan peran mereka 2