What are the guidelines for using ibuprofen (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug (NSAID)) for pain management in patients undergoing surgical procedures, considering their medical history and potential risks?

Recomendaciones para el Uso de Ibuprofeno Perioperatorio y Postoperatorio

Se recomienda firmemente el uso de ibuprofeno (AINE no selectivo) o inhibidores selectivos de COX-2 en combinación con morfina durante el período perioperatorio y postoperatorio en todos los pacientes quirúrgicos sin contraindicaciones, ya que esta combinación mejora significativamente el control del dolor, reduce el consumo de opioides aproximadamente 15mg de equivalente de morfina por 24 horas, y disminuye los efectos adversos relacionados con opioides (sedación, náuseas/vómitos, íleo postoperatorio). 1, 2, 3

Marco de Analgesia Multimodal

• El ibuprofeno debe administrarse como parte de un enfoque multimodal que incluye paracetamol 15mg/kg cada 6 horas (máximo 4g/24h), dexametasona 8mg IV en adultos, e infiltración de anestésico local en la herida 1, 4, 3
• La analgesia multimodal debe iniciarse preoperatoriamente o intraoperatoriamente para maximizar el efecto analgésico 3, 5, 6
• Los opioides deben utilizarse únicamente cuando sea necesario además de la profilaxis multimodal no opioide, y limitarse a pocos días como máximo 5, 6

Dosificación Práctica del Ibuprofeno

• Ibuprofeno IV: 800mg cada 6 horas (máximo 3200mg diarios) durante el período perioperatorio 2, 3, 7
• Ibuprofeno oral: 400mg cada 6 horas (máximo 3200mg diarios) para uso postoperatorio 2, 3
• Continuar la terapia con AINE durante todo el período postoperatorio (típicamente 7-14 días) como parte de la analgesia multimodal 2

Contraindicaciones Absolutas y Factores de Riesgo Críticos

Contraindicaciones Renales

• NO administrar ibuprofeno en pacientes con aclaramiento estimado de creatinina <50 mL/min o hipoperfusión renal activa, ya que compromete el flujo sanguíneo renal mediado por prostaglandinas 1, 2, 3
• Asegurar hidratación adecuada y evitar AINEs en estados de depleción de volumen para minimizar la toxicidad renal 2

Contraindicaciones Cardiovasculares

• NO utilizar inhibidores COX-2 en pacientes con historia de aterotrombosis (enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio) 1, 2, 3
• Limitar el uso de AINEs no selectivos a máximo 7 días en pacientes con aterotrombosis si deben utilizarse 1, 2
• Evitar ibuprofeno en pacientes con infarto de miocardio reciente a menos que los beneficios superen el riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares recurrentes; monitorear signos de isquemia cardíaca si se utiliza 8
• Los AINEs están contraindicados en el contexto de cirugía de revascularización coronaria (CABG) 8

Contraindicaciones Hematológicas

• NO administrar AINEs en pacientes con coagulopatía conocida o sospechada, o anticoagulación terapéutica concurrente, ya que multiplica el riesgo de sangrado grave por 2.5-6 veces 2, 4
• La combinación de AINEs con anticoagulantes o antiplaquetarios aumenta significativamente el riesgo de sangrado 2

Otras Contraindicaciones

• Evitar en pacientes con insuficiencia cardíaca grave a menos que los beneficios superen el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca 8
• Usar con precaución en pacientes ancianos y aquellos con historia de úlceras gastrointestinales, particularmente cuando se combina con glucocorticoides 2
• NO usar en bacteriemia conocida o sospechada 4

Consideraciones Específicas por Tipo de Cirugía

Cirugía Espinal

• El uso a corto plazo de AINEs (<2 semanas) no afecta las tasas de fusión en cirugía espinal, sin evidencia de nivel 1 que vincule el uso de AINEs con tasas reducidas de fusión o pseudoartrosis 2

Cirugía Colorrectal

• Los AINEs probablemente están recomendados después de cirugía colorrectal, aunque persiste duda sobre el riesgo de fuga anastomótica; revisiones sistemáticas recientes no confirmaron este riesgo 1, 4, 3

Tonsilectomía

• El ibuprofeno y ketoprofeno no aumentan el riesgo de hemorragia postoperatoria, incluso después de procedimientos que requieren hemostasia cuidadosa 1, 2
• Veinte de 26 estudios en tonsilectomía demostraron efecto ahorrador de opioides y reducción en puntajes de dolor con AINEs administrados pre o intraoperatoriamente 3

Cirugía de Artroplastia

• Los AINEs, incluyendo ibuprofeno, se recomiendan como parte de analgesia multimodal después de procedimientos de artroplastia para reducir el consumo de opioides 2
• Usar con extrema precaución en el período postoperatorio inmediato y solo reanudar después de lograr hemostasia adecuada 2

Evidencia de Eficacia

• La asociación de AINEs no selectivos o inhibidores COX-2 con morfina permite mejora de puntajes de dolor, ahorro significativo de morfina acoplado con disminución de sedación, náuseas/vómitos postoperatorios y duración del íleo postoperatorio 1
• Esta asociación proporciona la disminución más importante en el consumo de morfina comparado con otras asociaciones que involucran otros analgésicos no opioides (nefopam o paracetamol) 1, 3
• El nivel de evidencia es alto y basado en literatura abundante de alta calidad metodológica 1

Advertencias de la FDA sobre Riesgos Cardiovasculares y Gastrointestinales

• Los AINEs causan un riesgo aumentado de eventos trombóticos cardiovasculares graves, incluyendo infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, que pueden ser fatales; este riesgo puede ocurrir temprano en el tratamiento y puede aumentar con la duración del uso 8
• Los AINEs causan un riesgo aumentado de eventos adversos gastrointestinales graves incluyendo sangrado, ulceración y perforación del estómago o intestinos, que pueden ser fatales; estos eventos pueden ocurrir en cualquier momento durante el uso y sin síntomas de advertencia 8
• Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de eventos gastrointestinales graves 8

Alternativas: Inhibidores Selectivos de COX-2

• Los inhibidores selectivos de COX-2 proporcionan efectos antiinflamatorios con potencialmente menor riesgo de sangrado que los AINEs tradicionales y deben considerarse como alternativa 2
• El celecoxib muestra eficacia analgésica similar a los AINEs no selectivos con reducidos efectos secundarios gastrointestinales y sin aumento del riesgo de sangrado 2
• Sin embargo, evitar completamente los inhibidores COX-2 en pacientes con historia de aterotrombosis, ya que el riesgo cardiovascular permanece elevado 2

Trampas Comunes a Evitar

• No suspender prematuramente los AINEs en el postoperatorio; continuar durante 7-14 días como parte del régimen multimodal 2
• No usar AINEs como monoterapia; siempre combinar con paracetamol y otros componentes de analgesia multimodal 4, 6
• Monitorear la presión arterial de cerca durante el inicio del tratamiento con AINEs y durante todo el curso de la terapia, ya que pueden causar hipertensión nueva o empeorar la preexistente 8
• No asumir que el uso concurrente de aspirina mitiga el riesgo aumentado de eventos trombóticos cardiovasculares graves asociados con el uso de AINEs; la aspirina no proporciona esta protección 8