What is the difference in treatment for a patient with a history of coronary artery disease (CAD) presenting with unstable angina versus stable angina?

Diferencias en el Tratamiento: Angina Inestable vs Angina Estable

La angina inestable requiere hospitalización urgente, anticoagulación agresiva con doble antiagregación plaquetaria, y consideración temprana de cateterismo cardíaco con revascularización, mientras que la angina estable se maneja ambulatoriamente con terapia médica optimizada y revascularización solo para síntomas refractarios o anatomía de alto riesgo.

Angina Inestable: Enfoque Urgente

Manejo Inicial Inmediato

• Hospitalización obligatoria con reposo en cama y monitoreo continuo, ya que la angina inestable representa un síndrome coronario agudo con riesgo de progresión a infarto o muerte 1
• La urgencia de revascularización es menor en angina inestable/IMSEST comparado con IMEST, siempre que el paciente esté estable hemodinámicamente 1
• Los pacientes con dolor persistente a pesar del tratamiento médico óptimo o con características de alto riesgo requieren cateterismo urgente 1

Terapia Antitrombótica Agresiva

• Doble antiagregación plaquetaria inmediata: Aspirina más un inhibidor P2Y12 (clopidogrel 75 mg, prasugrel 10 mg, o ticagrelor 90 mg dos veces al día) por al menos 12 meses 1
• Los inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatide) deben considerarse durante la intervención coronaria percutánea en angina inestable, dado el papel crítico de las plaquetas en las complicaciones isquémicas 1
• Anticoagulación parenteral durante la fase aguda 1

Estrategia de Revascularización

• Cateterismo cardíaco temprano para determinar la anatomía coronaria y la mejor estrategia de revascularización 1
• La revascularización debe realizarse en pacientes con angina inestable/IMSEST y anatomía coronaria susceptible de intervención 1
• Para pacientes con trombosis de aneurismas coronarios (contexto específico), considerar terapia trombolítica y anticoagulación a largo plazo en lugar de revascularización mecánica 1

Angina Estable: Enfoque Ambulatorio

Manejo Médico Optimizado como Primera Línea

• Terapia médica inicial con betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio y nitratos para aliviar los síntomas 1, 2
• La evidencia creciente demuestra que pacientes con angina estable sin anatomía coronaria de alto riesgo pueden manejarse de forma segura con terapia médica sin incrementar el riesgo de mortalidad o infarto a largo plazo 1
• Los síntomas tienden a desarrollarse gradualmente, no súbitamente como en los síndromes coronarios agudos 1

Prevención Secundaria Obligatoria

• Aspirina en dosis bajas y estatinas de alta intensidad como agentes modificadores de enfermedad 1, 2
• Betabloqueadores e inhibidores de la ECA/ARA-II según indicaciones específicas (post-infarto, disfunción ventricular izquierda, diabetes) 1
• Modificación agresiva de factores de riesgo: cesación de tabaquismo, control de presión arterial, manejo de diabetes, ejercicio regular 1

Indicaciones Selectivas para Revascularización

• Revascularización indicada solo para:

  • Enfermedad de tronco principal izquierdo >50% 1, 3
  • Angina limitante del estilo de vida a pesar de terapia médica máxima 1
  • Características de alto riesgo en pruebas de isquemia no invasivas 1
  • Enfermedad multivaso con disfunción ventricular izquierda o diabetes mellitus 1

• Evaluación funcional antes de revascularización: Medición de FFR (Reserva Fraccional de Flujo) en el laboratorio de cateterismo como herramienta de estratificación de riesgo 1, 4

  • FFR >0.80: manejo médico seguro sin riesgo aumentado de muerte, infarto o necesidad de revascularización 1
  • FFR ≤0.80: riesgo aumentado de reingreso urgente por angina inestable y necesidad de revascularización del vaso objetivo 1

• La revascularización basada únicamente en severidad de la lesión (el "reflejo oculoestenótico") en pacientes estables no ha demostrado beneficio 1

Diferencias Clave en la Estrategia de Tratamiento

Temporalidad y Urgencia

• Angina inestable: Intervención urgente dentro de horas a días, con cateterismo temprano para pacientes de alto riesgo 1
• Angina estable: Evaluación electiva con pruebas de esfuerzo o imágenes funcionales antes de considerar cateterismo 1

Objetivos Terapéuticos

• Angina inestable: Prevenir progresión a infarto o muerte mediante estabilización aguda y revascularización temprana cuando esté indicada 1
• Angina estable: Controlar síntomas, mejorar calidad de vida y prevenir eventos cardiovasculares a largo plazo con terapia médica optimizada 1

Papel de la Revascularización

• Angina inestable: La revascularización es parte integral del manejo agudo en pacientes apropiados 1
• Angina estable: La revascularización (ICP o CABG) es más efectiva que el tratamiento médico para reducir eventos que deterioran la calidad de vida (angina, disnea, necesidad de intervenciones adicionales), pero no proporciona beneficio sustancial de supervivencia en la mayoría de los casos 1

Advertencias Importantes

• No confundir presentaciones: La angina que cambia de patrón o aumenta en frecuencia/severidad debe tratarse como angina inestable, no como angina estable 1, 5
• Riesgo de infarto perioperatorio: Aunque la cirugía proporciona mejor alivio sintomático, la incidencia significativa de infarto perioperatorio complica la determinación de si la cirugía previene el infarto en angina inestable 6
• Seguimiento estructurado: Los pacientes con angina estable requieren evaluación cada 4-6 meses durante el primer año, luego anualmente si están estables 1
• Cruce entre categorías: Pacientes con angina estable que desarrollan síntomas en reposo, aumento de frecuencia o disminución del umbral de actividad deben ser reevaluados urgentemente como posible angina inestable 1