Hemorragia Digestiva Alta: Resumen Integral
Definición
La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como cualquier sangrado que ocurre proximal al ligamento de Treitz, originándose en el esófago, estómago o duodeno 1. Las manifestaciones clínicas incluyen hematemesis (vómito de sangre roja fresca), vómito en "posos de café" (sangre alterada negra), melena (heces negras alquitranadas), y ocasionalmente hematoquecia en casos de sangrado masivo 1, 2.
- El sangrado manifiesto se refiere a pacientes con melena o hematoquecia visible con fuente identificada 1
- El sangrado oculto se define por anemia ferropénica con o sin heces guayaco-positivas con fuente identificada 1
- El sangrado oscuro se reserva cuando no se encuentra fuente a pesar de evaluación completa 1
Epidemiología
La incidencia de HDA no variceal es aproximadamente 61-78 casos por 100,000 personas anualmente en Estados Unidos, con tasas de mortalidad del 2-10% 1.
- La incidencia global varía de 50-150 por 100,000 habitantes por año, siendo más alta en áreas de bajo nivel socioeconómico 1
- La mortalidad en pacientes hospitalizados por sangrado es del 11%, pero aumenta al 33% en aquellos que desarrollan sangrado durante hospitalización por otras causas 1
- El 80-85% de los casos cesan espontáneamente, aunque existe alto riesgo de resangrado 1
- La mayoría de muertes ocurren en pacientes ancianos con comorbilidades significativas 1
Etiología
La enfermedad ulcerosa péptica representa el 35-50% de los casos, siendo la causa más común de HDA no variceal 1.
Las causas principales incluyen:
- Úlcera péptica (duodenal y gástrica): 35-50% 1
- Erosiones gastroduodenales: 8-15% 1
- Esofagitis: 5-15% 1
- Várices esofágicas: 5-10% 1
- Desgarro de Mallory-Weiss: 15% 1
- Malformaciones vasculares y angiodisplasia: 1% 1
- Neoplasias del tracto GI superior 1
Causas raras pero importantes:
- Lesión de Dieulafoy: arteria submucosa tortuosa que representa 1-2% del sangrado agudo 1
- Hemobilia y hemosuccus pancreaticus: este último representa 1 de cada 500 casos de HDA 1
- Fístula aortoentérica: causa rara pero potencialmente catastrófica 1
- Causas iatrogénicas: biopsias guiadas por ultrasonido endoscópico, lesiones por CPRE, sangrado por stents metálicos biliares 1
Fisiopatología
La úlcera péptica causada por infección por Helicobacter pylori o uso de AINEs es el mecanismo fisiopatológico más común 1.
- La infección por H. pylori y el uso de AINEs causan disrupción de la barrera mucosa gástrica, permitiendo daño ácido-péptico 1
- Las várices resultan de hipertensión portal en pacientes con cirrosis 1
- El desgarro de Mallory-Weiss ocurre por laceración mucosa en la unión gastroesofágica secundaria a vómito o arcadas 1
- La lesión de Dieulafoy involucra una arteria submucosa anormalmente grande que erosiona la mucosa con el tiempo 1
Enfoque Diagnóstico
La estratificación temprana del riesgo usando escalas validadas y la endoscopia temprana (dentro de 24 horas) son los pilares del enfoque diagnóstico 1, 3.
Evaluación Inicial:
- Signos vitales específicos: taquicardia (>100 lpm), hipotensión (presión sistólica <100 mmHg) indican sangrado severo 1
- Presentación clínica: hematemesis con melena indica sangrado más severo que melena sola 1
- Aspirado nasogástrico: puede establecer etiología, aunque 3-16% de pacientes con HDA tienen aspirado negativo 1
Estratificación de Riesgo:
Un puntaje de Glasgow-Blatchford de 1 o menos identifica pacientes de muy bajo riesgo que pueden no requerir hospitalización 3, 4.
Factores de riesgo para mal pronóstico incluyen:
- Estado de salud general pobre 3
- Melena o sangre roja fresca en vómito o aspirado nasogástrico 3
- Elevación de urea, creatinina o aminotransferasas séricas 3
Estudios Diagnósticos
Laboratorio:
Se debe obtener biometría hemática completa, perfil de coagulación, panel metabólico completo, y tipificación y pruebas cruzadas 4.
- Umbral de transfusión sugerido: hemoglobina <80 g/L en pacientes sin enfermedad cardiovascular, con umbral más alto para aquellos con enfermedad cardiovascular 3, 4
- Prueba de H. pylori: todos los pacientes deben ser evaluados, aunque las pruebas durante sangrado agudo tienen tasas aumentadas de falsos negativos 3, 4
Endoscopia:
La esofagogastroduodenoscopia debe realizarse dentro de 24 horas de presentación para la mayoría de pacientes 1, 3, 4.
- La endoscopia permite identificación de la fuente y terapia hemostática en lesiones de alto riesgo 1
- La endoscopia temprana permite alta segura y rápida de pacientes seleccionados clasificados como bajo riesgo 1
- No se recomienda endoscopia de segunda revisión rutinaria, aunque puede ser útil en pacientes seleccionados de alto riesgo 1, 3
Imágenes:
La TC multifásica (sin contraste, arterial tardía y venosa) se utiliza en evaluación de pacientes con sangrado GI manifiesto 1.
- La TC de energía dual puede mejorar la conspicuidad del sangrado activo usando imágenes monoenergéticas de bajo keV o imágenes solo de yodo 1
- La angiografía por TC es apropiada en casos seleccionados 1
- La cápsula endoscópica de video se utiliza especialmente si se sospecha sangrado distal al ligamento de Treitz 1
Manejo y Clasificación de Gravedad
Resuscitación Inicial:
La reanimación agresiva con volumen y mantenimiento de estabilidad hemodinámica son las primeras prioridades antes de identificar y tratar la fuente de hemorragia 1, 4.
- Resuscitación con cristaloides para restaurar perfusión de órganos terminales en pacientes con inestabilidad hemodinámica 4
- Transfusión sanguínea según umbrales de hemoglobina mencionados 3, 4
Clasificación de Gravedad:
El resangrado se define como hematemesis fresca y/o melena asociada con desarrollo de shock (pulso >100 lpm, presión sistólica <100 mmHg), caída de PVC >5 mmHg, o reducción de hemoglobina >20 g/L en 24 horas 1.
- El resangrado siempre debe confirmarse por endoscopia 1
- Pacientes de alto riesgo deben hospitalizarse al menos 72 horas después de hemostasia endoscópica 1, 3, 4
Tratamiento
Tratamiento Farmacológico:
Los inhibidores de bomba de protones (IBP) intravenosos en dosis alta deben iniciarse inmediatamente al presentarse, incluso antes de endoscopia 3, 4, 2.
- Régimen recomendado: bolo IV de 80 mg de pantoprazol u omeprazol seguido de infusión continua de 8 mg/hora por 72 horas 3, 4
- Este régimen reduce tasas de resangrado, mortalidad y necesidad de cirugía comparado con placebo o antagonistas H2 3, 4
- Después de 3 días de IBP IV en dosis alta, continuar IBP oral dos veces al día por 14 días, luego una vez al día 3
- Los antagonistas H2 NO se recomiendan debido a eficacia limitada comparada con IBP 3
- Somatostatina y octreótido NO se recomiendan en manejo rutinario de HDA no variceal 3
Tratamiento Endoscópico:
La terapia endoscópica combinada (inyección más termocoagulación) es superior a cualquier tratamiento solo para lograr hemostasia 1, 3, 4.
- La hemostasia endoscópica está indicada para lesiones de alto riesgo 1
- Los clips o termocoagulación, solos o con inyección de epinefrina, son métodos efectivos 1
- La inyección de epinefrina sola NO se recomienda y debe usarse siempre en combinación con otro método 1
- Los clips endoscópicos son una opción efectiva para terapia hemostática 1, 3
- TC-325 (polvo hemostático) se sugiere como terapia temporalizadora, pero no como tratamiento único en úlceras con sangrado activo 3
Manejo de Resangrado:
Se recomienda terapia endoscópica repetida para resangrado por úlcera péptica 4.
- La consulta quirúrgica temprana puede ser particularmente beneficiosa en pacientes con alto riesgo de falla en retratamiento endoscópico 3
Manejo de H. pylori:
Todos los pacientes con HDA deben ser evaluados para H. pylori y recibir terapia de erradicación si la infección está presente 1, 3, 4.
- La erradicación de H. pylori reduce recurrencia de úlcera y tasas de resangrado 3
- Puede ser necesaria prueba confirmatoria fuera del contexto agudo debido a tasas aumentadas de falsos negativos durante sangrado agudo 3
Seguimiento
Pacientes considerados de bajo riesgo para resangrado después de endoscopia pueden alimentarse dentro de 24 horas 3, 4.
- Pacientes de alto riesgo requieren hospitalización mínima de 72 horas después de hemostasia endoscópica 1, 3, 4
- Para pacientes con sangrado previo por úlcera que requieren antiagregantes o anticoagulantes para profilaxis cardiovascular, se sugiere terapia con IBP 3
- Para pacientes que requieren AINEs, se prefiere un IBP con inhibidor de COX-2 para reducir resangrado 1
- Pacientes que requieren profilaxis cardiovascular secundaria deben reiniciar ácido acetilsalicílico tan pronto como los riesgos cardiovasculares superen los riesgos gastrointestinales (usualmente dentro de 7 días) 1
- Se prefiere ácido acetilsalicílico más IBP sobre clopidogrel solo para reducir resangrado 1
Pronóstico
La mortalidad general de HDA no variceal es del 2-10%, con mortalidad del 11% en pacientes hospitalizados por sangrado y 33% en aquellos que desarrollan sangrado durante hospitalización por otras causas 1.
- La mortalidad es más baja en unidades especializadas, probablemente relacionada con adherencia a protocolos y guías 1
- La mayoría de muertes ocurren en pacientes ancianos con comorbilidades significativas y son inevitables a pesar de mejoras en experiencia médica y quirúrgica 1
- Datos recientes sugieren disminución de incidencia y mortalidad en la última década 1
- El 80-85% de casos cesan espontáneamente, aunque existe alto riesgo de resangrado 1
- La adherencia a guías y protocolos tiene potencial para mejorar pronóstico y optimizar uso de recursos 1