What is the target hemoglobin (Hb) level for a patient undergoing hemodialysis?

Meta de Hemoglobina para Hemodiálisis

La meta de hemoglobina para pacientes en hemodiálisis debe estar en el rango de 11.0 a 12.0 g/dL, y nunca debe exceder 13.0 g/dL debido al riesgo aumentado de eventos cardiovasculares graves y mortalidad. 1, 2

Rango Objetivo Recomendado

El objetivo de hemoglobina debe estar generalmente entre 11.0 y 12.0 g/dL para pacientes en diálisis que reciben terapia con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE). 1, 2

• Este rango representa el límite inferior del rango normal para mujeres premenopáusicas y pacientes prepúberes (11 g/dL) y está justo por debajo del límite inferior para hombres adultos y mujeres posmenopáusicas (12 g/dL). 1
• Aproximadamente el 50% de los pacientes en hemodiálisis experimentan excursiones cíclicas de hemoglobina con una duración promedio de 10.3 semanas y una amplitud de 2.5 g/dL, lo que hace que mantener niveles dentro del rango objetivo sea transitorio. 1
• Solo alrededor del 35% de los pacientes logran mantener niveles de hemoglobina dentro del rango objetivo de 11-12 g/dL en cualquier momento dado. 1

Límite Superior Crítico: No Exceder 13.0 g/dL

En pacientes en diálisis y sin diálisis con enfermedad renal crónica que reciben terapia con AEE, el objetivo de hemoglobina NO debe ser mayor de 13.0 g/dL. 1, 2

Evidencia de Daño con Objetivos Más Altos

• El estudio Normal Hematocrit Study (NHS) demostró mayor mortalidad (35% vs 29%) en pacientes aleatorizados a un objetivo de hemoglobina de 14 g/dL comparado con 10 g/dL (HR=1.27; IC 95%: 1.04-1.54; p=0.018). 1, 3
• El estudio CHOIR mostró que los pacientes aleatorizados a un objetivo de hemoglobina de 13.5 g/dL tuvieron mayor incidencia de eventos cardiovasculares mayores comparados con aquellos con objetivo de 11.3 g/dL (18% vs 14%; HR 1.34, IC 95%: 1.03-1.74; p=0.03). 1, 3
• Un metaanálisis de 9 ensayos clínicos aleatorizados con 5,143 pacientes demostró un riesgo significativamente mayor de mortalidad por todas las causas (RR 1.17; IC 95%: 1.01-1.35; p=0.031) y trombosis de acceso vascular (RR 1.34; IC 95%: 1.16-1.54; p=0.0001) en el grupo con objetivo de hemoglobina más alto. 1

Consideraciones sobre Calidad de Vida vs. Riesgo Cardiovascular

• Existe un beneficio probable para la calidad de vida, particularmente en vitalidad, con objetivos de hemoglobina más altos. 1
• Sin embargo, el daño en términos de mortalidad y enfermedad cardiovascular con objetivos de hemoglobina >13 g/dL comparado con <11.5 g/dL supera estos beneficios. 1
• Los estudios no han demostrado diferencias significativas en calidad de vida relacionada con la salud entre objetivos de hemoglobina de 13-13.5 g/dL versus 11-11.3 g/dL cuando se utilizan instrumentos validados como el Kidney Disease Questionnaire y el SF-36. 1

Manejo de Niveles Fuera del Rango Objetivo

Cuando la Hemoglobina Está Por Debajo del Objetivo (<11.0 g/dL)

• Iniciar o ajustar la terapia con AEE inmediatamente para pacientes con hemoglobina por debajo del rango objetivo. 2
• Verificar ferritina sérica y saturación de transferrina antes de iniciar terapia, con objetivos de saturación de transferrina >20% y ferritina sérica >100 ng/mL. 2, 4
• Los ajustes de dosis de AEE deben realizarse en incrementos del 10-16% o 25% de la dosis basal. 1
• En pacientes que reciben dosis cercanas a la media poblacional, un aumento o disminución escalonada de 1,000 UI/dosis representa en promedio un cambio del 10-16% en la dosis de epoetina. 1

Cuando la Hemoglobina Está Por Encima del Objetivo (>12.0 g/dL pero <13.0 g/dL)

• Evitar suspender completamente las dosis de AEE, ya que esto se asocia con excursiones descendentes pronunciadas de hemoglobina, frecuentemente por debajo del rango objetivo. 1
• Implementar ajustes de dosis flexibles en lugar de reducciones fijas del 25%, ya que las reducciones fijas promueven mayor variabilidad de hemoglobina y más valores por encima del objetivo. 1
• El tiempo entre la suspensión de dosis de AEE y el retorno de la hemoglobina al rango objetivo es variable e impredecible (mediana de 7-9 semanas). 1

Cuando la Hemoglobina Excede 13.0 g/dL

• Reducir la dosis de AEE de manera significativa o suspender temporalmente según la etiqueta de la FDA. 3
• Monitorear estrechamente para eventos cardiovasculares y trombóticos. 1, 3

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

• No perseguir objetivos de hemoglobina "normales": Aunque los niveles de hemoglobina >12 g/dL logrados sin AEE no son dañinos, usar dosis altas de AEE para alcanzar hemoglobina >13 g/dL aumenta el riesgo cardiovascular. 5
• Evitar ajustes de dosis demasiado agresivos: Aproximadamente el 70% de los pacientes requieren ajustes de dosis durante el período de titración de 20 semanas, y el 50% durante el período de mantenimiento de 8 semanas. 1
• No ignorar el estado del hierro: La administración de hierro intravenoso es preferible en pacientes en hemodiálisis, con monitoreo de saturación de transferrina y ferritina al menos cada 3 meses. 4
• Reconocer la variabilidad inherente: Más del 90% de los pacientes experimentan excursiones cíclicas de hemoglobina, y aproximadamente el 50% de los pacientes que logran hemoglobina en el rango objetivo de 11.0-12.0 g/dL en un mes mostrarán resultados fuera de ese rango en el mes siguiente. 1
• Considerar factores que afectan la respuesta: Evaluar infección/inflamación, pérdida crónica de sangre, osteítis fibrosa, toxicidad por aluminio, y el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina que pueden inhibir la acción de la eritropoyetina. 4

Frecuencia de Monitoreo

• Monitorear la hemoglobina mensualmente durante la terapia de mantenimiento con AEE. 2
• Esperar que el 60% o más de los pacientes requieran 6-9 cambios de dosis por año para mantener la hemoglobina objetivo. 2
• Medir el estado del hierro (saturación de transferrina y ferritina sérica) al menos cada 3 meses. 4