What is the appropriate management for a patient with monocytosis?

Gestione della Monocitosi (11,6%)

Un valore di monociti di 11,6% richiede innanzitutto la verifica del conteggio assoluto dei monociti (≥1×10⁹/L definisce monocitosi assoluta) e, se confermato, un'indagine sistematica per distinguere cause reattive benigne da neoplasie ematologiche clonali, in particolare la leucemia mielomonocitica cronica (LMMC). 1

Approccio Diagnostico Iniziale

Conferma della Monocitosi Assoluta

• Calcolare il conteggio assoluto dei monociti moltiplicando la percentuale per il conteggio totale dei leucociti; solo valori ≥1×10⁹/L costituiscono vera monocitosi assoluta 1, 2
• La percentuale da sola può essere fuorviante in presenza di leucopenia, creando monocitosi relativa senza significato clinico 1

Valutazione Clinica Mirata

• Anamnesi specifica: infezioni croniche (tubercolosi, endocardite batterica), malattie infiammatorie intestinali, malattie autoimmuni (LES, artrite reumatoide), esposizione a farmaci, storia di viaggi (parassitosi), sintomi costituzionali, storia familiare di neoplasie ematologiche 1, 3
• Esame obiettivo: dimensioni della milza (splenomegalia suggerisce LMMC proliferativa), lesioni cutanee, linfoadenopatia, segni di danno d'organo 1, 3

Esami di Laboratorio Essenziali

• Emocromo completo con formula: valutare citopenie concomitanti, leucocitosi, presenza di altre anomalie 1, 3
• Striscio di sangue periferico: morfologia dei monociti, presenza di disgranulopoiesi, promonociti, blasti, precursori neutrofili, formazione di rouleaux (suggerisce discrasia plasmacellulare) 1, 3
• Pannello metabolico completo: funzionalità epatica, renale, calcio, albumina 3

Cause Principali da Considerare

Cause Reattive (Benigne)

• Infezioni croniche: tubercolosi, endocardite batterica, HIV, epatite C, ehrlichiosi (con leucopenia e trombocitopenia caratteristiche) 1, 3
• Malattie infiammatorie: malattia di Crohn, colite ulcerosa, malattia di Still dell'adulto (spesso con leucociti >15×10⁹/L) 1
• Malattie autoimmuni: LES, artrite reumatoide 3
• Malattie cardiovascolari: aterosclerosi, coronaropatia 1
• Recupero da soppressione midollare o danno tissutale 1, 3

Cause Clonali (Neoplastiche)

• LMMC: la diagnosi più critica da escludere in monocitosi persistente, con rischio relativo aumentato di 105 volte 2
• Leucemia mieloide acuta e leucemia mielomonocitica giovanile 3
• Neoplasie mieloidi/linfoidi con eosinofilia e geni di fusione tirosin-chinasici 3
• Sindromi mielodisplastiche (MDS), sebbene il conteggio assoluto rimanga tipicamente <1×10⁹/L 3
• Leucemia linfatica cronica (LLC): monocitosi elevata correla con prognosi peggiore 3

Quando Procedere con Valutazione Midollare

L'aspirato e la biopsia midollare sono indicati quando: 1, 3

• Monocitosi persistente senza causa reattiva chiara
• Conteggio assoluto monociti ≥1×10⁹/L sostenuto nel tempo (almeno due determinazioni in 3 mesi aumentano il rischio di LMMC) 2
• Citopenie concomitanti o altre anomalie ematologiche
• Sintomi costituzionali o organomegalia
• Caratteristiche displastiche allo striscio periferico

Valutazione Midollare Completa

• Aspirato e biopsia: cellularità midollare, displasia, percentuale di blasti (inclusi mieloblasti, monoblasti, promonociti) 1, 3
• Colorazione di Gomori: valutazione della fibrosi 1, 3
• Analisi citogenetica convenzionale: escludere cromosoma Philadelphia t(9;22), gene di fusione BCR-ABL1, traslocazione t(5;12) 1, 3
• Test molecolari: mutazioni comuni nella LMMC (TET2, SRSF2, ASXL1, RAS) 3

Gestione Basata sull'Eziologia

Per Monocitosi Reattiva

• Trattare la condizione sottostante (infezione, infiammazione, disturbo autoimmune) 1
• La monocitosi si risolve tipicamente con il trattamento della causa primaria

Per LMMC Confermata

LMMC Tipo Mielodisplastico (<10% Blasti Midollari)

• Terapia di supporto mirata a correggere le citopenie 4, 1
• Agenti stimolanti l'eritropoiesi per anemia grave (Hb ≤10 g/dL con eritropoietina sierica ≤500 mU/dL) 4

LMMC Tipo Mielodisplastico (≥10% Blasti Midollari)

• Agenti ipometilanti (5-azacitidina o decitabina) più terapia di supporto 4, 1
• Trapianto allogenico di cellule staminali in pazienti selezionati all'interno di studi clinici 4

LMMC Tipo Mieloproliferativo (<10% Blasti)

• Idrossiurea come terapia citoriducente di prima linea per controllare le cellule proliferative e ridurre l'organomegalia 4, 1
• Criteri di resistenza/intolleranza all'idrossiurea includono: mancata riduzione della splenomegalia >50%, mieloprolferazione incontrollata, citopenie a basse dosi, tossicità inaccettabili 4

LMMC Tipo Mieloproliferativo (Alto Conteggio di Blasti)

• Polichemioterapia seguita da trapianto allogenico quando fattibile 4, 1
• Se il trapianto non è possibile, la chemioterapia è raccomandata per mantenere la qualità di vita 4

Terapia di Seconda Linea

• Per LMMC mielodisplastica resistente/intollerante alla 5-azacitidina: terapia di supporto e arruolamento in studi sperimentali 4
• Per LMMC mieloproliferativa resistente/intollerante all'idrossiurea senza blasti: VP16, ARA-C a basse dosi, tioguanina come agenti singoli 4

Insidie Critiche da Evitare

• Non distinguere tra monocitosi assoluta e relativa porta a workup non necessari 1
• Mancata valutazione midollare completa in monocitosi persistente inspiegata ritarda la diagnosi di LMMC 1, 3
• Attribuire la monocitosi a cause benigne senza adeguata indagine può far perdere infezioni sottostanti o neoplasie 1
• Trascurare i test molecolari per escludere neoplasie mieloidi specifiche in casi persistenti 1, 3
• Ignorare che monocitosi e ematopoiesi clonale (CH) aumentano entrambe con l'età: la loro coesistenza non riflette necessariamente proliferazione monocitica clonale, ma in una frazione di soggetti anziani può costituire dominanza clonale precoce 5

Considerazioni Speciali

• Pazienti immunosoppressi con monocitosi e sintomi neurologici: richiedono puntura lombare immediata per escludere meningite da Listeria monocytogenes 1
• Monocitosi persistente oltre 4 anni: osservata nel 30% dei casi valutabili e associata a maggiore prevalenza di CH (63%) 5
• Rischio assoluto di neoplasia ematologica: rimane basso al di fuori del contesto ematologico; la neoplasia dovrebbe essere sospettata principalmente quando la monocitosi è sostenuta o la presentazione clinica solleva sospetto 2
• Spettri mutazionali che deviano dalla CH età-correlata (particolarmente mutazioni multiple e mutazioni dello spliceosoma) richiedono attenzione 5