What is the appropriate management for a patient with monocytosis (elevated monocyte count)?

Gestione della Monocitosi

Per un paziente con monocitosi, il primo passo è distinguere tra cause reattive (benigne) e neoplasie ematologiche clonali, con particolare attenzione all'esclusione della leucemia mielomonocitica cronica (CMML) nei casi persistenti. 1

Approccio Diagnostico Iniziale

Confermare la monocitosi assoluta (>1×10⁹/L o >0,8×10⁹/L secondo diverse definizioni) mediante emocromo completo con formula leucocitaria, distinguendola dalla monocitosi relativa. 1, 2

Anamnesi Mirata

Ricercare specificamente:

• Infezioni croniche: tubercolosi, endocardite batterica, infezioni parassitarie (Strongyloides), ehrlichiosi, HIV, epatite C 1, 2, 3
• Malattie infiammatorie: malattia infiammatoria intestinale (Crohn, colite ulcerosa), artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, malattia di Still dell'adulto 1, 2
• Patologie cardiovascolari: aterosclerosi, malattia coronarica (i monociti hanno ruolo patogenetico nella formazione della placca) 1, 3
• Storia di viaggi, nuovi farmaci, infezioni ricorrenti, storia familiare di eosinofilia o neoplasie ematologiche 2

Esame Obiettivo Specifico

Valutare attentamente:

• Dimensioni della milza e presenza di splenomegalia 1, 2
• Lesioni cutanee e linfoadenopatie 1, 2
• Segni di danno d'organo 2

Valutazione Laboratoristica

Esami di Primo Livello

• Striscio di sangue periferico: valutare morfologia dei monociti, presenza di disgranulopoiesi, promonociti, blasti, precursori neutrofili 1, 2
• Pannello metabolico completo: inclusi calcio, albumina, creatinina, funzionalità epatica 1, 2
• Ricerca di formazione a rouleaux (suggerisce discrasia plasmacellulare) e morule nei monociti (suggerisce ehrlichiosi) 2

Quando Procedere con Ulteriori Indagini

L'aspirato e la biopsia midollare sono indicati quando: 1, 2

• Monocitosi persistente senza causa reattiva chiara
• Conta assoluta dei monociti ≥1×10⁹/L sostenuta nel tempo
• Citopenie concomitanti o altre anomalie dell'emocromo
• Sintomi costituzionali o organomegalia
• Caratteristiche displastiche allo striscio periferico

Valutazione Midollare Completa

Quando indicata, deve includere:

• Valutazione della cellularità midollare, displasia e percentuale di blasti (inclusi mieloblasti, monoblasti, promonociti) 1, 2
• Colorazione con impregnazione argentica di Gomori per valutare la fibrosi 1, 2
• Analisi citogenetica convenzionale: escludere cromosoma Philadelphia t(9;22), gene di fusione BCR-ABL1, traslocazione t(5;12) 1, 2
• Test molecolari: mutazioni comuni nella CMML (TET2, SRSF2, ASXL1, RAS) - l'assenza di mutazioni TET2, SRSF2 o ASXL1 ha valore predittivo negativo ≥90% per CMML 1, 2, 4

Gestione Basata sull'Eziologia

Per Monocitosi Reattiva

Trattare la condizione sottostante (infezione, infiammazione, disturbo autoimmune). 1

Attenzione particolare: nei pazienti immunosoppressi con monocitosi e sintomi neurologici, eseguire immediatamente puntura lombare per escludere meningite da Listeria monocytogenes, che causa sepsi grave e meningite con mortalità considerevole. 5, 1

Per CMML Diagnosticata

CMML Tipo Mielodisplastico (<10% blasti midollari):

• Terapia di supporto mirata a correggere le citopenie 1, 2

CMML Tipo Mielodisplastico (≥10% blasti midollari):

• Agenti ipometilanti (5-azacitidina o decitabina) più terapia di supporto 1, 2

CMML Tipo Mieloproliferativo (<10% blasti):

• Idrossiurea come terapia citoriduttiva di prima linea per controllare le cellule proliferative e ridurre l'organomegalia 1, 2

CMML Tipo Mieloproliferativo (conta blastica elevata):

• Polichemioterapia seguita da trapianto allogenico di cellule staminali quando fattibile 1, 2

Errori Critici da Evitare

• Non distinguere tra monocitosi assoluta e relativa porta a workup non necessari 1, 2
• Non eseguire valutazione midollare completa nella monocitosi persistente inspiegata ritarda la diagnosi di CMML 1, 2
• Attribuire la monocitosi a cause benigne senza adeguata indagine può far perdere infezioni o neoplasie sottostanti 1, 2
• Trascurare i test molecolari per escludere neoplasie mieloidi specifiche nei casi persistenti 1, 2
• Ignorare che la monocitosi transitoria post-trattamento (insieme a linfocitosi, eosinofilia, neutrofilia) può verificarsi durante l'inizio della risposta immunitaria e tipicamente non è clinicamente significativa 1

Considerazioni Prognostiche

La monocitosi all'ammissione in pronto soccorso predice outcome avverso, con mortalità a 30 giorni e durata del ricovero significativamente aumentate, particolarmente quando associata a diagnosi cardiologica (OR 3,91). 3 Tuttavia, nel contesto delle cure primarie, il rischio assoluto di neoplasia ematologica rimane basso (0,1% anche con monocitosi sostenuta), con il rischio maggiore per CMML (OR 105,22). 6