What is the management approach for a patient presenting with acute coronary syndrome?

Manejo del Síndrome Coronario Agudo

Evaluación Inicial Inmediata

Todo paciente con sospecha de síndrome coronario agudo debe recibir un electrocardiograma dentro de 10 minutos del primer contacto médico para diferenciar entre IAMCEST (infarto con elevación del ST) y SCA-SEST (síndrome coronario agudo sin elevación del ST). 1, 2

• Obtenga troponina cardíaca de alta sensibilidad con protocolo de 0h y 1h (con mediciones adicionales a las 3-6h si no es concluyente) 1, 2
• Realice ecocardiografía para evaluar función ventricular izquierda regional y global, y descartar diagnósticos diferenciales 1, 2
• Monitorice el ritmo cardíaco continuamente para detectar arritmias 1, 2
• Obtenga análisis de sangre: creatinina sérica, hemoglobina, hematocrito, recuento plaquetario, glucosa sanguínea 1

Estratificación de Riesgo y Momento de la Estrategia Invasiva

La estratificación de riesgo determina la urgencia de la cateterización cardíaca, incluso si inicialmente no está planeada:

Estrategia Invasiva Inmediata (<2 horas) 1, 2

• Inestabilidad hemodinámica o choque cardiogénico
• Dolor torácico recurrente o persistente refractario al tratamiento médico
• Arritmias potencialmente mortales o paro cardíaco
• Complicaciones mecánicas del infarto
• Insuficiencia cardíaca aguda con angina refractaria o desviación del ST
• Cambios dinámicos recurrentes del ST o de la onda T, particularmente con elevación intermitente del ST

Estrategia Invasiva Temprana (<24 horas) 1, 2

• Elevación o descenso de troponina compatible con infarto de miocardio
• Cambios dinámicos del ST o de la onda T (sintomáticos o silentes)
• Puntaje GRACE >140

Estrategia Invasiva (<72 horas) 1

• Diabetes mellitus
• Insuficiencia renal (TFGe <60 mL/min/1.73 m²)
• FEVI <40% o insuficiencia cardíaca congestiva
• Angina post-infarto temprana
• ICP reciente o CABG previo
• Puntaje GRACE >109 y <140

Tratamiento Antitrombótico

Terapia Antiplaquetaria Dual (obligatoria por 12 meses) 1, 3, 2

Aspirina:

• Dosis de carga: 150-300 mg (formulación no entérica) 2
• Dosis de mantenimiento: 75-100 mg diarios 1, 2

Inhibidor P2Y12 (elija uno):

• Ticagrelor (PREFERIDO): 180 mg dosis de carga, luego 90 mg dos veces al día 1, 3, 2

  • Recomendado para todos los pacientes con riesgo moderado a alto de eventos isquémicos (ej. troponinas elevadas), independientemente de la estrategia de tratamiento 1, 3
  • Puede usarse en pacientes pretratados con clopidogrel (descontinuar clopidogrel al iniciar ticagrelor) 1

• Prasugrel: 60 mg dosis de carga, luego 10 mg diarios 1, 2, 4

  • SOLO después de conocer la anatomía coronaria y si se procede a ICP 1, 3, 4
  • NO administrar si la anatomía coronaria no es conocida 1, 3
  • Contraindicado en pacientes con antecedente de ACV o AIT 4
  • Considere reducir dosis a 5 mg en pacientes <60 kg 4
  • Generalmente no recomendado en pacientes ≥75 años excepto en situaciones de alto riesgo 4

• Clopidogrel: 300-600 mg dosis de carga, luego 75 mg diarios 1, 3, 2

  • Para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel, o que requieren anticoagulación oral 1, 3

Anticoagulación (obligatoria para todos los pacientes) 3

La anticoagulación reduce mortalidad y eventos isquémicos recurrentes en todos los pacientes con SCA-SEST, independientemente de si se planea cateterización. 3

Opciones (elija una):

• Fondaparinux (PREFERIDO): 2.5 mg subcutáneo diario 3, 2

  • Especialmente en pacientes manejados conservadoramente sin cateterización planeada 3

• Enoxaparina: 1 mg/kg subcutáneo dos veces al día 3, 2

• Heparina no fraccionada: Bolo IV de 60-70 UI/kg seguido de infusión de 12-15 UI/kg/h 3, 2

  • Particularmente útil cuando se necesita reversión rápida 3

• Bivalirudin: Solo indicado en pacientes con estrategia invasiva planeada 2

ADVERTENCIA CRÍTICA: No descontinúe la anticoagulación simplemente porque no se planea cateterización, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de eventos isquémicos recurrentes y muerte. 3

Tratamiento Médico Adicional Esencial

Terapia con Estatinas de Alta Intensidad 1, 3, 2

• Iniciar lo más pronto posible y continuar a largo plazo 1, 3, 2

Betabloqueadores 3, 2

• Administrar si hay taquicardia o hipertensión sin signos de insuficiencia cardíaca 3, 2
• Continuar especialmente en pacientes con función ventricular izquierda reducida 2

Nitratos 3, 2

• Para alivio sintomático del dolor torácico persistente o recurrente 3, 2
• Sublingual o intravenoso si hay dolor torácico persistente 1

Inhibidores de la ECA 3, 2

• Recomendados en pacientes con disfunción sistólica, insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes 3, 2

Inhibidores de la Bomba de Protones 3, 2

• Recomendados para pacientes con riesgo mayor al promedio de sangrado gastrointestinal debido al uso de antiplaquetarios y anticoagulantes 3, 2

Morfina 1

• Reservada para pacientes con dolor torácico severo persistente (IV o SC) 1

Oxígeno 1

• Solo si saturación de oxígeno <90% o dificultad respiratoria 1

Estrategias de Revascularización

Para IAMCEST 2, 5

• ICP primaria dentro de 120 minutos reduce mortalidad de 9% a 7% 5
• Si ICP no es posible dentro de 120 minutos, administre terapia fibrinolítica (alteplasa, reteplasa o tenecteplasa a dosis completa en <75 años; mitad de dosis en ≥75 años), seguida de transferencia para ICP dentro de 24 horas 5

Para SCA-SEST de Alto Riesgo 2, 5

• Angiografía coronaria invasiva y revascularización percutánea o quirúrgica dentro de 24-48 horas reduce muerte de 6.5% a 4.9% 5
• Acceso radial preferido sobre femoral para reducir sangrado, complicaciones vasculares y muerte 2
• Imagen intracoronaria recomendada para guiar ICP en lesiones coronarias complejas 2
• Estrategia de revascularización completa recomendada en enfermedad multivaso 2

CABG 2

• Considerar para pacientes con enfermedad multivaso basándose en complejidad de la enfermedad coronaria y comorbilidades 2
• Idealmente retrasar 3-7 días después del ingreso a menos que haya choque cardiogénico, arritmias potencialmente mortales, enfermedad de tres vasos, oclusión >50% de tronco coronario izquierdo, ICP fallida o complicada, o complicaciones mecánicas 2

Consideraciones Especiales

Choque Cardiogénico 2

• Revascularización de emergencia del vaso culpable indicada 2
• ICP rutinaria de arterias no relacionadas con el infarto NO recomendada al momento de la ICP 2
• Considerar soporte circulatorio mecánico en pacientes seleccionados 2

Manejo a Largo Plazo y Prevención Secundaria 2

• Continuar betabloqueadores, especialmente con función VI reducida 2
• Mantener terapia con estatinas de alta intensidad 2
• Modificación agresiva de factores de riesgo, incluyendo cesación de tabaquismo 2
• Referir a rehabilitación cardíaca 2

Errores Comunes a Evitar

• No retrase la cateterización para pruebas adicionales cuando IAMSEST está confirmado con troponina elevada y síntomas persistentes 6
• No use prasugrel antes de conocer la anatomía coronaria 1, 3, 4
• No descontinúe anticoagulación en pacientes sin cateterización planeada 3
• No use estrategia conservadora en pacientes de alto riesgo, ya que el beneficio en mortalidad está claramente establecido con el enfoque invasivo temprano 6
• No administre terapia fibrinolítica en SCA-SEST 5, 7