Tipos de Infarto de Miocardio
El infarto de miocardio se clasifica en cinco tipos distintos según su fisiopatología, siendo el Tipo 1 (ruptura de placa aterosclerótica) el más común y el que requiere tratamiento antitrombótico y revascularización urgente, mientras que los otros tipos tienen mecanismos diferentes y requieren enfoques terapéuticos específicos. 1, 2
Clasificación Universal de los Tipos de Infarto
Tipo 1: Infarto Espontáneo
- Es causado por ruptura, ulceración, fisura, erosión o disección de placa aterosclerótica con formación de trombo intraluminal en una o más arterias coronarias. 1, 2
- Resulta en disminución del flujo sanguíneo miocárdico o embolia plaquetaria distal con necrosis miocárdica subsecuente. 1
- Representa la mayoría de los casos de infarto (65-90% de los IMSEST). 3
- Puede presentarse con o sin enfermedad coronaria obstructiva en la angiografía (5-20% de casos, especialmente en mujeres). 1
Tipo 2: Infarto Secundario a Desequilibrio Isquémico
- Ocurre cuando condiciones distintas a la enfermedad coronaria aterosclerótica causan un desequilibrio entre la oferta y demanda de oxígeno miocárdico. 1, 2
- Las causas incluyen: disfunción endotelial coronaria, vasoespasmo coronario, embolia coronaria, taquiarritmias, bradiarritmias, anemia, insuficiencia respiratoria, hipotensión e hipertensión con o sin hipertrofia ventricular izquierda. 1, 2
- Los pacientes con Tipo 2 tienen múltiples comorbilidades y las causas de mortalidad hospitalaria no siempre son cardiovasculares. 3
- Tratamientos como aspirina o inhibidores P2Y12 están contraindicados en ciertos casos de Tipo 2 (por ejemplo, hemorragia severa con anemia). 1
Tipo 3: Muerte Cardíaca sin Biomarcadores Disponibles
- Se aplica a pacientes que sufren muerte cardíaca con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica acompañados de cambios isquémicos nuevos en el ECG o bloqueo de rama izquierda nuevo, pero sin valores de biomarcadores disponibles. 1, 2
- Estos pacientes mueren antes de que se puedan obtener muestras de sangre o antes de que se identifiquen biomarcadores cardíacos elevados. 1
Tipo 4a: Infarto Relacionado con Intervención Coronaria Percutánea (ICP)
- Se define por elevación de troponina cardíaca >5× el percentil 99 del límite superior de referencia en pacientes con valores basales normales. 2, 4
- Requiere evidencia adicional: síntomas de isquemia, cambios nuevos en el ECG, pérdida de permeabilidad de arteria coronaria mayor por angiografía, flujo lento/ausente persistente, embolización, o evidencia por imagen de nueva pérdida de miocardio viable. 1, 2
Tipo 4b: Infarto Relacionado con Trombosis de Stent
- Se detecta por angiografía coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocárdica con elevación y/o descenso de biomarcadores cardíacos con al menos un valor por encima del percentil 99. 1
Tipo 5: Infarto Relacionado con Cirugía de Revascularización Coronaria (CABG)
- Se define arbitrariamente por elevación de biomarcadores cardíacos >10× el percentil 99 del límite superior de referencia en pacientes con valores basales normales de troponina. 1, 2
- Requiere además: ondas Q patológicas nuevas o bloqueo de rama izquierda nuevo, oclusión documentada angiográficamente de injerto nuevo o arteria coronaria nativa, o evidencia por imagen de nueva pérdida de miocardio viable. 1, 2
Clasificación Clínica para Tratamiento Inmediato
IMEST (Infarto con Elevación del ST)
- Se caracteriza por dolor torácico persistente o síntomas sugestivos de isquemia con elevación del segmento ST en al menos dos derivaciones contiguas. 1, 4
- La ICP primaria es la estrategia de reperfusión preferida cuando está disponible dentro de 120 minutos del diagnóstico. 4
- Si la ICP no puede realizarse dentro de 120 minutos, debe iniciarse fibrinólisis inmediata (dentro de 10 minutos del diagnóstico de IMEST). 4
- Los equivalentes de IMEST incluyen: cambios hiperagudos de onda T, infarto posterior verdadero, depresión del ST en múltiples derivaciones con elevación del ST en aVR, y criterios diagnósticos característicos en el contexto de bloqueo de rama izquierda. 1, 2
IMSEST (Infarto sin Elevación del ST)
- Se caracteriza por síntomas de isquemia pero sin elevación persistente del segmento ST en el ECG de presentación. 1, 4
- Requiere estratificación de riesgo usando puntajes TIMI o GRACE para determinar la estrategia de manejo. 5, 4
- Estrategia invasiva temprana con angiografía coronaria dentro de 24 horas para pacientes de alto riesgo. 4
- Estrategia conservadora con enfoque invasivo selectivo para pacientes de bajo riesgo. 4
- Aproximadamente 30% de los IMSEST están asociados con oclusión total de una arteria coronaria y representan un subgrupo de alto riesgo que puede beneficiarse de estrategia invasiva inmediata (<2 horas). 6
Consideraciones Diagnósticas Críticas
Criterios Diagnósticos Universales
- Se requiere evidencia de necrosis miocárdica documentada por elevación y/o descenso de biomarcadores cardíacos (preferiblemente troponina de alta sensibilidad) con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de referencia. 5
- Debe acompañarse de al menos uno de los siguientes: síntomas de isquemia, cambios nuevos del ST-T o bloqueo de rama izquierda, desarrollo de ondas Q patológicas, evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable, o trombo intracoronario. 1, 5
Diferenciación Crucial entre Tipos
- Es esencial distinguir tempranamente en el curso clínico entre Tipo 1 y Tipo 2 para permitir el uso de los tratamientos más apropiados. 3
- Las medidas de calidad desarrolladas para infarto aplican solo al Tipo 1 y no se aplican uniformemente a los otros cuatro tipos. 1
- Cantidades muy pequeñas de mionecrosis no relacionadas con isquemia pueden detectarse con ensayos de troponina de alta sensibilidad (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, miocarditis, embolia pulmonar) y deben diferenciarse de eventos verdaderos de infarto. 1
Presentaciones Atípicas
- El infarto puede presentarse con síntomas atípicos o incluso sin síntomas, especialmente en mujeres, ancianos, diabéticos y pacientes postoperatorios o críticamente enfermos. 2
- El daño miocárdico irreversible toma al menos 20 minutos en desarrollarse y 2-4 horas en completarse, dependiendo de la circulación colateral y otros factores. 5
Manejo Específico por Tipo
Tratamiento del Tipo 1
- Terapia antitrombótica que incluye anticoagulantes (heparina no fraccionada) y terapia antiplaquetaria (aspirina más prasugrel/ticagrelor). 4
- Acceso radial de rutina e implante de stent liberador de fármaco son estándar de cuidado durante ICP primaria. 4
- Terapia antiplaquetaria dual (TAPT) por un año (aspirina más prasugrel/ticagrelor). 4
- Betabloqueadores, inhibidores de la ECA y estatinas para manejo a largo plazo. 4