What is the recommended dosage for toxoplasmosis therapy in an immunocompromised patient?

Dosis Terapi Toksoplasmosis

Untuk pasien immunocompromised dengan toksoplasmosis, berikan pyrimethamine plus sulfadiazine plus leucovorin sebagai terapi standar, dengan dosis pyrimethamine 200 mg loading dose (hari 1), kemudian 50-75 mg/hari, sulfadiazine 1-1.5 gram setiap 6 jam, dan leucovorin 10-20 mg/hari, selama minimal 6 minggu. 1, 2

Regimen Dosis Berdasarkan Populasi Pasien

Toksoplasmosis Ensefalitis pada Pasien HIV/AIDS

Terapi Akut (6 minggu pertama):

• Pyrimethamine: Loading dose 200 mg oral pada hari pertama, kemudian 50-75 mg oral sekali sehari (maksimal untuk pasien <60 kg: 50 mg/hari; ≥60 kg: 75 mg/hari) 1
• Sulfadiazine: 1000-1500 mg oral setiap 6 jam (4 kali sehari), total 4-6 gram/hari 1
• Leucovorin (asam folinat): 10-20 mg oral setiap hari selama terapi pyrimethamine 1, 3
• Durasi minimal 6 minggu, dengan asumsi ada perbaikan klinis dan radiologis 1, 2

Profilaksis Sekunder (Maintenance Therapy):

• Setelah terapi akut selesai, diperlukan profilaksis seumur hidup kecuali terjadi rekonstusi imun dengan HAART 1
• Profilaksis dapat dihentikan jika CD4+ count meningkat >200 sel/µL selama ≥6 minggu pada HAART 1

Regimen Alternatif untuk Pasien Alergi Sulfa

Pyrimethamine plus Clindamycin:

• Pyrimethamine: Dosis sama seperti di atas 1
• Clindamycin: 600 mg IV atau oral setiap 6 jam 1
• Leucovorin: 10-20 mg/hari 1
• Perlu diperhatikan bahwa regimen ini tidak memberikan proteksi terhadap PCP 1

TMP-SMX (Cotrimoxazole) sebagai Alternatif:

• Dosis: 5 mg/kg trimethoprim plus 25 mg/kg sulfamethoxazole IV atau oral dua kali sehari selama 6 minggu 2
• Regimen ini memberikan proteksi ganda terhadap toksoplasmosis dan PCP 2

Toksoplasmosis Kongenital

Terapi selama 12 bulan penuh:

Pyrimethamine:

• Hari 1-2: 2 mg/kg/hari oral dibagi 2 dosis (loading dose) 4, 1
• Hari 3 sampai bulan ke-2 (atau ke-6): 1 mg/kg/hari oral sekali sehari 4, 1
  • Untuk bayi asimtomatik: terapi intensif 2 bulan mungkin cukup 4
  • Untuk bayi simtomatik: pertimbangkan terapi intensif 6 bulan 4
• Setelah terapi intensif sampai total 12 bulan: 1 mg/kg/hari oral 3 kali seminggu 4, 1

Sulfadiazine:

• Dosis: 100 mg/kg/hari oral dibagi 2 dosis, diberikan sepanjang 12 bulan 4, 1

Leucovorin:

• Dosis: 10 mg oral 3 kali seminggu sepanjang terapi 4, 1

Prednisone (jika diperlukan):

• Indikasi: Protein CSF ≥1 g/dL atau korioretinitis berat yang mengancam penglihatan di area makula 4, 3
• Dosis: 1 mg/kg/hari oral dibagi 2 dosis 4, 3
• Waktu pemberian: Dimulai setelah 72 jam terapi anti-Toxoplasma 4, 3
• Durasi: Sampai protein CSF <1 g/dL atau resolusi korioretinitis berat 4, 3

Toksoplasmosis Okular pada Anak yang Lebih Besar

Pyrimethamine:

• Hari 1-2: 2 mg/kg/hari oral dibagi 2 dosis (maksimal 50 mg/hari) 4, 3
• Maintenance: 1 mg/kg/hari oral sekali sehari (maksimal 25 mg/hari) 3

Sulfadiazine:

• Loading dose: 75 mg/kg oral × 1 dosis 3
• Maintenance: 100 mg/kg/hari oral dibagi 2 dosis 3

Leucovorin:

• Dosis: 10-20 mg oral 3 kali seminggu 3

Durasi terapi: Minimal 1-2 minggu setelah resolusi lengkap semua tanda dan gejala klinis, dengan total durasi 4-6 minggu 4, 3

Monitoring Penting Selama Terapi

Pemeriksaan Darah Lengkap

• Saat dosis harian pyrimethamine: Minimal seminggu sekali 1, 3, 5
• Saat dosis kurang dari harian: Minimal sebulan sekali 1, 3
• Pyrimethamine-sulfadiazine memiliki risiko signifikan supresi sumsum tulang, terutama neutropenia, khususnya jika leucovorin tidak diberikan 1, 3

Tanda Bahaya yang Memerlukan Penghentian Terapi

• Ruam kulit: hentikan segera dan cari pertolongan medis 5
• Sakit tenggorokan, pucat, purpura, atau glositis: dapat menjadi indikasi awal gangguan serius 5
• Tanda defisiensi folat: kurangi dosis atau hentikan obat 5

Peringatan Klinis Penting

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan gunakan folic acid sebagai pengganti folinic acid (leucovorin): Folic acid tidak akan mencegah supresi sumsum tulang dan merupakan kesalahan kritis 3
• Jangan mulai kortikosteroid sebelum terapi antimikroba: Selalu tunggu 72 jam setelah memulai antimikroba untuk menghindari perburukan infeksi 3
• Durasi terapi yang tidak adekuat dapat menyebabkan relaps: Terutama pada pasien immunocompromised, dengan tingkat rekurensi rata-rata sekitar 49% setelah 3 tahun 3
• Penghentian terapi terlalu dini sebelum resolusi lengkap infeksi aktif dapat menyebabkan rekurensi 2

Pertimbangan Khusus

• Pyrimethamine memiliki jendela terapeutik yang sempit untuk pengobatan toksoplasmosis 5
• Obat ini sangat berbahaya bagi bayi dan anak-anak; kematian telah dilaporkan setelah konsumsi tidak sengaja 5
• Pada pasien dengan gangguan kejang, gunakan dosis awal yang kecil untuk menghindari toksisitas sistem saraf 5
• Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati, atau defisiensi folat 5