What are the alternative treatment options for ocular toxoplasmosis in an immunocompromised patient when pyrimethamine and sulfadiazine are not available?

Terapi Alternatif Toksoplasmosis Mata Tanpa Pirimetamin-Sulfadiazin

Gunakan kotrimoksazol (trimetoprim-sulfametoksazol) sebagai terapi alternatif utama untuk toksoplasmosis mata pada pasien imunokompromais ketika pirimetamin-sulfadiazin tidak tersedia. 1, 2, 3

Regimen Kotrimoksazol untuk Toksoplasmosis Okular

Dosis yang direkomendasikan:

• 5 mg/kg trimetoprim + 25 mg/kg sulfametoksazol diberikan secara intravena atau oral dua kali sehari selama 6 minggu 1, 2
• Untuk penyakit yang ekstensif atau respons yang buruk, perpanjang durasi terapi lebih dari 6 minggu 1, 2
• Lanjutkan terapi minimal 1-2 minggu setelah resolusi lengkap tanda dan gejala klinis 2

Keuntungan kotrimoksazol:

• Memberikan perlindungan ganda terhadap toksoplasmosis dan Pneumocystis pneumonia, sangat berharga di setting sumber daya terbatas 1
• Lebih mudah diperoleh dan diberikan dibandingkan regimen multidrug konvensional 3
• Dalam studi 16 pasien dengan toksoplasmosis okular aktif, semua pasien mengalami resolusi retinokoroiditis dengan peningkatan rata-rata 5,2 baris penglihatan 3

Alternatif Lain Jika Kotrimoksazol Tidak Dapat Digunakan

Untuk pasien dengan alergi sulfa:

• Pirimetamin + klindamisin adalah pilihan alternatif yang direkomendasikan 4, 2, 5
• Pirimetamin + azitromisin juga dapat dipertimbangkan, dengan uji klinis acak menunjukkan efikasi serupa dengan pirimetamin-sulfadiazin tetapi dengan efek samping yang jauh lebih sedikit 2

Regimen alternatif tambahan:

• Dapson + pirimetamin + leukovorin dapat dipertimbangkan untuk pasien seropositif Toxoplasma yang tidak dapat mentoleransi TMP-SMZ 4
• Atovaquone dengan atau tanpa pirimetamin merupakan pilihan lain, meskipun secara substansial lebih mahal 4, 6
• Klaritromisin telah dilaporkan berhasil dalam kasus individual, tetapi data terbatas 6

Penambahan Kortikosteroid untuk Lesi yang Mengancam Penglihatan

Indikasi kortikosteroid:

• Tambahkan prednison 1 mg/kg/hari (maksimum 40 mg/hari) untuk korioretinitis berat yang mengancam penglihatan (keterlibatan makula atau diskus optikus) 2
• Tunggu 72 jam setelah memulai terapi antimikroba sebelum menambahkan kortikosteroid—memulai kortikosteroid sebelum antimikroba dapat memperburuk infeksi 2
• Lanjutkan sampai resolusi inflamasi berat, kemudian taper cepat 2

Monitoring Wajib Selama Terapi

Pemeriksaan laboratorium:

• Lakukan hitung darah lengkap minimal mingguan saat menggunakan terapi harian untuk memantau supresi sumsum tulang 1, 2
• Jika menggunakan pirimetamin, leukovorin (asam folinat) 10-20 mg tiga kali seminggu harus diberikan sepanjang terapi—asam folat TIDAK dapat menggantikan asam folinat 2
• Pantau untuk ruam, demam, leukopenia, hepatitis, dan gejala gastrointestinal 1

Follow-up oftalmologi:

• Diperlukan follow-up oftalmologi ketat setiap 2-3 minggu untuk semua kasus korioretinitis Toxoplasma aktif guna menentukan durasi optimal terapi 4

Peringatan Penting dan Jebakan Umum

Durasi terapi yang tidak adekuat:

• Durasi terapi yang tidak memadai dapat menyebabkan relaps, terutama pada pasien imunokompromais, dengan tingkat rekurensi rata-rata setelah 3 tahun sekitar 49% 2
• Jangan hentikan terapi terlalu dini sebelum resolusi lengkap infeksi aktif 1

Terapi pemeliharaan untuk pasien HIV/AIDS:

• Pasien imunokompromais dengan CD4+ <100 sel/µL memerlukan terapi pemeliharaan seumur hidup setelah terapi akut untuk mencegah relaps 4
• TMP-SMX double-strength (160 mg/800 mg) sekali sehari memberikan supresi adekuat dan profilaksis PCP 1

Reaksi alergi:

• Sekitar 2 dari 16 pasien dalam studi mengembangkan alergi obat dengan kotrimoksazol 3
• Untuk pasien dengan reaksi yang tidak mengancam jiwa, pertimbangkan desensitisasi bertahap atau reintroduksi dengan dosis/frekuensi yang dikurangi 4