How to diagnose angina mesenterica in a female adult with a history of gastrointestinal issues and symptoms suggestive of intestinal ischemia, such as postprandial abdominal pain and weight loss?

Diagnóstico de Angina Mesentérica Crônica

O diagnóstico de angina mesentérica crônica deve ser suspeitado em pacientes com dor abdominal pós-prandial e perda de peso inexplicada, especialmente aquelas com doença cardiovascular, e confirmado preferencialmente com angiotomografia (CTA) de abdome e pelvis, que apresenta sensibilidade e especificidade de 95-100%. 1

Apresentação Clínica Característica

A suspeita diagnóstica começa com o reconhecimento da tríade clássica:

• Dor abdominal pós-prandial: Ocorre 30-60 minutos após as refeições, levando à aversão alimentar enquanto mantém o apetite (distinguindo de malignidades) 1, 2
• Perda de peso profunda: Quase universal, resultado da redução voluntária da ingestão alimentar para evitar a dor 1, 2
• Sitofobia (medo de comer): Característica distintiva desta condição 1, 2

Características Demográficas e Fatores de Risco

• Predominância feminina (70% dos casos) 1, 2
• História de doença cardiovascular presente na maioria dos pacientes 1, 2
• 30-50% têm cirurgias prévias para doença aterosclerótica (principalmente bypass coronário ou de extremidades inferiores) 1
• Sintomas podem estar presentes por meses ou anos antes do diagnóstico 2

Sintomas Adicionais (Menos Comuns)

• Náusea, vômito, diarreia ou constipação (minoria dos pacientes) 1, 2
• Sopro abdominal ao exame físico 2

Abordagem Diagnóstica por Imagem

Primeira Linha: Angiotomografia (CTA)

A CTA de abdome e pelvis é o exame de escolha inicial, oferecendo:

• Sensibilidade e especificidade de 95-100% para detectar estenoses dos vasos mesentéricos 1
• Melhor acurácia e concordância inter-observador comparado a ARM e ultrassom 1
• Capacidade de excluir outras causas de dor abdominal crônica 1
• Visualização adequada das lesões ateroscleróticas típicas nas origens dos vasos 1

Alternativas Diagnósticas

Ultrassom Duplex Doppler:

• Útil como ferramenta de triagem inicial quando realizado em laboratórios experientes 1, 2
• Acurácia de aproximadamente 90% para detectar estenoses >70% das artérias celíaca e mesentérica superior 1, 2
• Deve ser realizado em jejum, preferencialmente pela manhã para evitar gases intestinais 1
• Valores de corte: velocidade sistólica de pico >295 cm/s (estenose 50%) e >400 cm/s (estenose 70%) para artéria mesentérica superior; >240 cm/s para artéria celíaca 1
• Limitações: gases intestinais, obesidade, calcificações vasculares podem comprometer a avaliação 1

Angioressonância Magnética (ARM) com gadolínio:

• Alternativa válida quando CTA não está disponível ou contraindicada 1, 2
• Menos acurada que CTA para graduar estenoses 1

Angiografia Convencional

Reservada para situações específicas:

• Quando exames não invasivos são indisponíveis ou indeterminados 1, 2
• Aortografia lateral é essencial para visualizar as lesões típicas nas origens dos vasos, que podem não ser aparentes em projeções frontais 1
• Permite tratamento endovascular no mesmo procedimento 1
• Sinal do "arco de Riolan" aumentado (vaso colateral conectando ramos da artéria mesentérica inferior com a superior) indica obstrução mesentérica proximal 1

Considerações Fisiopatológicas Importantes

• A aterosclerose é a causa em quase todos os casos, com lesões tipicamente nas origens dos vasos 1, 2
• Sintomas geralmente ocorrem quando pelo menos dois vasos mesentéricos estão envolvidos, devido à extensa circulação colateral 1, 2
• Entretanto, doença de vaso único pode causar sintomas em alguns pacientes 2, 3

Exames Laboratoriais

Não existem anormalidades laboratoriais diagnósticas para angina mesentérica crônica 1, 2. Testes de absorção intestinal não são úteis 1.

Armadilhas Diagnósticas Comuns

• Atraso diagnóstico é frequente: Muitos pacientes são submetidos a múltiplos procedimentos abdominais (endoscopia, estudos contrastados, tomografias) antes do diagnóstico correto 1
• A perda de peso profunda frequentemente sugere malignidade, levando a investigações desnecessárias 1
• Radiografia simples de abdome não tem papel no diagnóstico, pois será normal ou mostrará achados inespecíficos 1
• O diagnóstico inicial foi perdido em todos os pacientes em algumas séries, com alguns submetidos a colecistectomia desnecessária 4

Algoritmo Diagnóstico Prático

1. Suspeita clínica alta: Mulher com dor pós-prandial + perda de peso + história cardiovascular
2. Primeira linha: CTA de abdome e pelvis com contraste 1
3. Se CTA indisponível/contraindicada: Ultrassom Duplex Doppler (em laboratório experiente) ou ARM com gadolínio 1, 2
4. Se exames não invasivos indeterminados: Angiografia convencional com aortografia lateral 1
5. Avaliação cirúrgica vascular precoce quando diagnóstico confirmado 1