Bronquiolitis: Guía Clínica Integral
Definición
La bronquiolitis es una infección viral del tracto respiratorio inferior que afecta principalmente a lactantes menores de 2 años, caracterizada por inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales que recubren las vías aéreas pequeñas, acompañada de aumento en la producción de moco y broncoespasmo. 1, 2
- El diagnóstico es exclusivamente clínico, basado en historia y examen físico, sin necesidad de estudios de laboratorio o radiológicos de rutina 1, 3
- Se presenta típicamente con un pródromo de síntomas respiratorios superiores seguido de síntomas del tracto respiratorio inferior como taquipnea, sibilancias y aumento del esfuerzo respiratorio 1, 4
Clasificación y Severidad
La severidad de la enfermedad se clasifica según signos clínicos de dificultad respiratoria, incluyendo taquipnea, aleteo nasal, retracciones y hipoxemia. 1
- Enfermedad severa: signos asociados con alimentación deficiente y dificultad respiratoria caracterizada por taquipnea, aleteo nasal e hipoxemia 1
- La taquipnea definida como frecuencia respiratoria ≥70 por minuto se ha asociado con mayor riesgo de enfermedad grave 1
- El percentil 50 de frecuencia respiratoria disminuye de 41 respiraciones/minuto a los 0-3 meses a 31 respiraciones/minuto a los 12-18 meses 1
Etiología
El virus sincitial respiratorio (VSR) es el agente etiológico más común de bronquiolitis, responsable de hasta el 90% de las infecciones en los primeros 2 años de vida. 1, 4
- Otros virus causantes incluyen: rinovirus humano, metapneumovirus humano, influenza, adenovirus, coronavirus y virus parainfluenza 1, 4
- El VSR no confiere inmunidad permanente, siendo comunes las reinfecciones a lo largo de la vida 1, 4
- Hasta el 40% de los niños experimentarán infección del tracto respiratorio inferior durante su primera infección por VSR 4
Epidemiología
La incidencia más alta de bronquiolitis por VSR ocurre entre diciembre y marzo en Norteamérica, aunque existen variaciones regionales. 1, 4
- El VSR causa más de 90,000 hospitalizaciones anuales en Estados Unidos 4
- La mortalidad por VSR ha disminuido significativamente de aproximadamente 4,500 muertes anuales en 1985 a alrededor de 390 muertes en 1999 4
- Aproximadamente el 90% de los niños se infectan con VSR en los primeros 2 años de vida 1, 4
- La bronquiolitis es más común en varones que en mujeres 5
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo para enfermedad severa incluyen edad menor de 12 semanas, historia de prematuridad, enfermedad cardiopulmonar subyacente e inmunodeficiencia. 1
Factores de Alto Riesgo:
- Edad menor de 12 semanas: requiere monitoreo particularmente cercano debido al mayor riesgo de apnea y enfermedad severa 1, 3
- Prematuridad: especialmente nacidos antes de las 29 semanas de gestación 6
- Enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar): lactantes menores de 32 semanas evaluados a las 36 semanas de edad postmenstrual que han recibido oxígeno suplementario por más de 28 días 1
- Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa: niños que reciben medicación para insuficiencia cardíaca congestiva, con hipertensión pulmonar moderada a severa, o con cardiopatía cianótica 1
- Inmunodeficiencia 1
Factores Ambientales y Sociales:
- Peso al nacer menor de 1500 gramos: asociado con mayor prevalencia (63%) 5
- Lactancia no exclusiva y alimentación temprana con biberón: factores de riesgo significativos para bronquiolitis y su severidad 5
- Bajo nivel socioeconómico: asociación estadísticamente significativa con bronquiolitis 5
- Exposición al humo de tabaco in utero: asociado con mayor riesgo de progresión a enfermedad severa 1
Patogenia
La cascada fisiopatológica comienza con la infección viral que causa inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales que recubren las vías aéreas pequeñas, combinado con aumento de la producción de moco y broncoespasmo. 3, 2
- La obstrucción bronquiolar ocurre por una combinación de destrucción epitelial, infiltración de células inflamatorias y acumulación de detritos 2
- La producción excesiva de moco contribuye al proceso obstructivo 2
- El broncoespasmo contribuye al estrechamiento de las vías aéreas, aunque la falta de respuesta a broncodilatadores sugiere que el espasmo muscular juega un papel relativamente menor comparado con la obstrucción inflamatoria 2
- Los cambios fisiopatológicos se manifiestan clínicamente como taquipnea, sibilancias, estertores, uso de músculos accesorios y aleteo nasal 2
Cuadro Clínico
La presentación clínica típica incluye 2-4 días de síntomas del tracto respiratorio superior (fiebre, rinorrea, congestión) seguidos de síntomas del tracto respiratorio inferior (tos creciente, sibilancias, aumento del esfuerzo respiratorio). 4, 6
Síntomas Iniciales:
- Rinitis y tos como síntomas iniciales 4
- Rinorrea presente en la mayoría de los casos 1
- Fiebre puede estar presente 6
Progresión a Síntomas Respiratorios Inferiores:
- Taquipnea 1, 4
- Sibilancias 1, 4
- Estertores/crepitantes 1, 4
- Uso de músculos accesorios respiratorios 1, 4
- Aleteo nasal 1, 4
- Retracciones intercostales y/o subcostales 1
- Gruñidos 1
Manifestaciones Adicionales:
- Aproximadamente 92.6% exhiben signos de dificultad respiratoria 5
- 83.3% presentan tos como síntoma inicial 5
- Irritabilidad asociada con mayor severidad 5
- Historia de alimentación deficiente en 29.65% de los casos 5
- Apnea: puede ocurrir, especialmente en lactantes menores de 1 mes o 48 semanas de edad postconcepcional en prematuros 1
Curso Clínico:
- El curso de la bronquiolitis es variable y dinámico, variando desde eventos transitorios como apnea hasta dificultad respiratoria progresiva por obstrucción de vías aéreas inferiores 1
- La evaluación puede complicarse por la variabilidad en el estado de la enfermedad y puede requerir observaciones seriadas en el tiempo 1
Diagnóstico
El diagnóstico de bronquiolitis debe realizarse exclusivamente mediante historia clínica y examen físico, sin obtener estudios radiológicos o de laboratorio de rutina. 1, 3
Criterios Diagnósticos Clínicos:
- Edad entre 1-24 meses 3
- Pródromo de síntomas respiratorios superiores 3
- Progresión a síntomas del tracto respiratorio inferior: taquipnea, sibilancias, aumento del trabajo respiratorio 3
- Constelación de signos clínicos en niños menores de 2 años, incluyendo pródromo viral del tracto respiratorio superior seguido de aumento del esfuerzo respiratorio y sibilancias 1
Evaluación de Severidad:
- Frecuencia respiratoria: contar durante 1 minuto completo es más preciso que observaciones más cortas 1
- Saturación de oxígeno: evaluar si cae persistentemente por debajo del 90% 3
- Trabajo respiratorio: evaluar retracciones, uso de músculos accesorios, aleteo nasal 1
- Estado mental, alimentación e hidratación: aspectos importantes a evaluar en la historia 1
- Capacidad de la familia para cuidar al niño y regresar para evaluación adicional si es necesario 1
Estudios NO Recomendados de Rutina:
- Radiografías de tórax: no deben ordenarse rutinariamente 3
- Pruebas virales: no deben ordenarse rutinariamente 3
- Estudios de laboratorio: no deben ordenarse rutinariamente 3
Excepción: Las pruebas etiológicas con detección de antígeno o genoma para identificar virus pueden tener un papel en reducir la transmisión hospitalaria de la infección 7
Evaluación Física:
- La obstrucción de vías aéreas superiores contribuye al trabajo respiratorio; la succión y el posicionamiento pueden disminuir el trabajo respiratorio y mejorar la calidad del examen 1
- La presencia de frecuencia respiratoria normal sugiere bajo riesgo de infección viral o bacteriana significativa del tracto respiratorio inferior (razón de verosimilitud negativa aproximadamente 0.5) 1
- La presencia de taquipnea no distingue entre enfermedad viral y bacteriana 1
Diagnóstico Diferencial
Los objetivos principales en la historia y examen físico de lactantes que presentan sibilancias u otros síntomas del tracto respiratorio inferior son diferenciar lactantes con probable bronquiolitis viral de aquellos con otros trastornos. 1
Condiciones a Considerar:
- Asma o sibilancias recurrentes previas 1
- Neumonía bacteriana 1
- Insuficiencia cardíaca congestiva por cardiopatía congénita 1
- Aspiración de cuerpo extraño 1
- Fibrosis quística 1
- Enfermedad neuromuscular 1
Poblaciones Excluidas de las Guías de Manejo:
- Niños con inmunodeficiencias, incluyendo infección por VIH o receptores de trasplante de órgano sólido o células madre hematopoyéticas 1
- Niños con enfermedades respiratorias subyacentes como sibilancias recurrentes, enfermedad pulmonar crónica neonatal, enfermedad neuromuscular o fibrosis quística 1
Tratamiento y Manejo
La piedra angular del manejo de la bronquiolitis es el cuidado de soporte exclusivamente, y las intervenciones farmacológicas rutinarias deben evitarse. 3
Cuidado de Soporte (Tratamiento Principal):
Oxigenoterapia:
- Administrar oxígeno suplementario SOLO si la SpO2 cae persistentemente por debajo del 90%, y mantenerla ≥90% 3
- La oximetría de pulso continua ya no es requerida 6
Manejo de Hidratación:
- Alimentación oral si el lactante se alimenta bien sin compromiso respiratorio 3
- Líquidos IV o por sonda nasogástrica deben reservarse para lactantes que no pueden mantener ingesta oral adecuada 3, 6
- Evaluar los efectos de los síntomas respiratorios sobre la alimentación e hidratación 1
Limpieza de Vías Aéreas:
- Succión nasal suave puede proporcionar alivio temporal 3
- Solución salina hipertónica nebulizada al 3% puede ser útil 7
- La fisioterapia torácica NO está recomendada 3
Intervenciones NO Recomendadas:
Las siguientes intervenciones NO deben usarse rutinariamente según la Academia Americana de Pediatría: 3
- Broncodilatadores: generalmente no son útiles 6, 7
- Corticosteroides: no hay evidencia que respalde su uso 6, 7
- Antibióticos: generalmente no son útiles 6, 7
- Antivirales: no hay evidencia que respalde su uso 7
Intervenciones con Uso Limitado:
- Adrenalina nebulizada: puede ser útil ocasionalmente en la sala de emergencias y en el hospital para tratamiento según necesidad 7
- Epinefrina: generalmente no es útil, aunque puede tener uso limitado 6
Criterios de Hospitalización:
Los criterios para hospitalización incluyen: 7
- Saturación de oxígeno baja (<90-92%) 7
- Dificultad respiratoria moderada a severa 7
- Deshidratación 7
- Presencia de apnea 7
- Niños con factores de riesgo preexistentes deben ser evaluados cuidadosamente 7
Criterios de Alta:
Los criterios de preparación para el alta incluyen: 3
- SpO2 ≥90% en aire ambiente 3
- Alimentándose bien sin compromiso respiratorio 3
- Dificultad respiratoria mínima 3
- Seguimiento confiable organizado 3
- Padres educados sobre signos de alarma 3
Prevención
Las medidas de control de infecciones como evitar la exposición al humo de tabaco, limitar la exposición a visitantes durante la temporada de virus respiratorios y promover la higiene de manos pueden ayudar a prevenir la transmisión del VSR. 3
Medidas Preventivas Ambientales:
- Evitar exposición al humo de tabaco 3
- Limitar exposición a visitantes durante la temporada de virus respiratorios 3
- Promover higiene de manos 3
- Medidas preventivas ambientales minimizan la transmisión viral en el hospital, en el consultorio y en el hogar 7
- Educar a los padres sobre la reducción del riesgo de infección es una de las cosas más importantes que un médico puede hacer para ayudar a prevenir la infección por VSR, especialmente temprano en la vida 6
Lactancia Materna:
La lactancia materna exclusiva puede reducir el riesgo de hospitalización en un 72%. 3
Profilaxis Farmacológica:
Palivizumab (anticuerpo monoclonal humanizado contra VSR) está recomendado para profilaxis en lactantes de alto riesgo durante el período epidémico, administrado en hasta cinco dosis mensuales. 3, 4, 6
Indicaciones Específicas para Palivizumab:
- Lactantes nacidos antes de las 29 semanas de gestación 3, 4, 6
- Lactantes con enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad 3, 4, 6
- Lactantes y niños con cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa 3, 4, 6
Consideraciones Especiales
Lactantes Menores de 12 Semanas:
Los lactantes <12 semanas requieren monitoreo particularmente cercano debido al mayor riesgo de apnea y enfermedad severa. 3
- Un estudio grande no encontró eventos de apnea en lactantes evaluados como de bajo riesgo usando varios factores: edad >1 mes para lactantes a término o 48 semanas de edad postconcepcional para prematuros, y ausencia de cualquier evento apneico previo al presentarse al hospital 1
Poblaciones de Alto Riesgo:
- Niños con condiciones subyacentes como prematuridad, enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar crónica o inmunodeficiencia pueden estar predispuestos a una forma severa de la enfermedad 8, 7
- Niños menores de seis semanas de edad tienen mayor riesgo de enfermedad severa 8
- Pacientes con atopia y/o asma tienen mayor riesgo de enfermedad severa 8
Secuelas a Largo Plazo:
Las secuelas a largo plazo de la bronquiolitis incluyen mayor riesgo de sibilancias recurrentes en niños mayores. 3
- La bronquiolitis viral, especialmente en casos de forma severa, puede correlacionarse con mayor incidencia de sibilancias recurrentes en niños preescolares y con asma en edad escolar 7
Pronóstico:
- El pronóstico para la mayoría de los lactantes normales que desarrollan bronquiolitis es bueno 8
- El manejo requiere monitoreo vigilante y cuidado de soporte de alta calidad, incluyendo uso apropiado de líquidos y soporte nutricional 8
Transmisión:
- El VSR se transmite a través del contacto con gotas respiratorias, ya sea directamente de una persona infectada o por autoinoculación con secreciones contaminadas en superficies 6