Bronquiolitis en Pediatría: Guía Clínica Integral
Definición
La bronquiolitis es un trastorno causado por infección viral del tracto respiratorio inferior en lactantes, caracterizado por inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales que recubren las vías aéreas pequeñas, aumento en la producción de moco y broncoespasmo. 1, 2
- Se presenta típicamente en niños menores de 2 años con un pródromo de síntomas respiratorios superiores seguido de aumento del esfuerzo respiratorio y sibilancias 1
- Es la infección del tracto respiratorio inferior más común en este grupo etario 1, 3
Clasificación por Severidad
La severidad debe evaluarse mediante historia clínica y examen físico, identificando signos de dificultad respiratoria progresiva. 1
- Enfermedad leve: síntomas respiratorios superiores con mínima dificultad respiratoria, alimentación adecuada 1
- Enfermedad moderada: taquipnea, retracciones, sibilancias, pero mantiene alimentación oral 1
- Enfermedad severa: signos de dificultad respiratoria marcada (taquipnea, aleteo nasal, retracciones), alimentación deficiente, hipoxemia 1
Etiología
El virus sincitial respiratorio (VSR) es el agente etiológico más común de bronquiolitis. 1, 4
- Aproximadamente 90% de los niños se infectan con VSR en los primeros 2 años de vida, y hasta 40% desarrollarán infección del tracto respiratorio inferior durante la infección inicial 1, 4
- Otros virus causantes incluyen: rinovirus humano, metapneumovirus humano, influenza, adenovirus, coronavirus y parainfluenza 1, 4
- La infección por VSR no confiere inmunidad permanente, siendo comunes las reinfecciones durante toda la vida 1, 4
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo para enfermedad severa deben evaluarse sistemáticamente en cada paciente con bronquiolitis. 1
Factores de Alto Riesgo:
- Edad menor de 12 semanas 1, 5
- Historia de prematuridad (≤35 semanas de gestación) 1, 6
- Enfermedad cardiopulmonar subyacente (displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa) 1, 6
- Inmunodeficiencia 1
Factores Adicionales:
- Peso al nacer menor de 1500 gramos 7
- Lactancia no exclusiva y alimentación temprana con biberón 7
- Exposición al humo de tabaco 7, 3
- Bajo nivel socioeconómico 7
- Sexo masculino 7, 3
Epidemiología
En Norteamérica, la temporada de VSR típicamente ocurre entre diciembre y marzo, aunque existen variaciones regionales. 1, 4
- El VSR causa más de 90,000 hospitalizaciones anuales en Estados Unidos 4
- La mortalidad por VSR ha disminuido significativamente de aproximadamente 4,500 muertes anuales en 1985 a alrededor de 390 muertes en 1999 4
- Es la causa más común de hospitalización en lactantes 3, 8
Patogenia
La cascada fisiopatológica comienza con la infección viral que causa inflamación aguda, edema y necrosis de células epiteliales de las vías aéreas pequeñas, combinado con aumento de producción de moco y broncoespasmo. 5, 2
- La destrucción epitelial, infiltración de células inflamatorias y acumulación de detritos conducen a obstrucción bronquiolar 2
- La producción excesiva de moco contribuye al proceso obstructivo 2
- El broncoespasmo contribuye al estrechamiento de las vías aéreas, aunque la falta de respuesta a broncodilatadores sugiere que el espasmo muscular juega un papel relativamente menor comparado con la obstrucción inflamatoria 2
Cuadro Clínico
La presentación clínica típica incluye síntomas respiratorios superiores iniciales que progresan a síntomas del tracto respiratorio inferior. 1, 4
Síntomas Iniciales:
Progresión a Síntomas Respiratorios Inferiores:
- Taquipnea (frecuencia respiratoria ≥70 por minuto se asocia con mayor riesgo de enfermedad severa) 1
- Sibilancias y estertores/crepitantes 1, 4
- Aumento del esfuerzo respiratorio: uso de músculos accesorios, retracciones intercostales/subcostales, aleteo nasal 1, 4
- Irritabilidad (asociada con mayor severidad) 7
- Alimentación deficiente y deshidratación 1
- Apnea (particularmente en menores de 1 mes o prematuros) 1
Advertencia Clínica:
- La evaluación puede complicarse por la variabilidad del estado de la enfermedad y puede requerir observaciones seriadas 1
- La succión nasal y el posicionamiento pueden disminuir el trabajo respiratorio y mejorar la calidad del examen 1
Diagnóstico
La bronquiolitis es un diagnóstico clínico basado exclusivamente en historia y examen físico; no se deben ordenar rutinariamente estudios de laboratorio o radiológicos. 1, 5
Criterios Diagnósticos Clínicos:
- Edad entre 1-24 meses 1, 5
- Pródromo de síntomas respiratorios superiores 1, 5
- Progresión a síntomas del tracto respiratorio inferior (taquipnea, sibilancias, aumento del trabajo respiratorio) 1, 5
- Primer episodio de sibilancias en niño menor de 2 años 1
Estudios NO Recomendados Rutinariamente:
Excepción:
- El diagnóstico etiológico con detección de antígeno o genoma viral puede tener un papel en reducir la transmisión hospitalaria 9
Advertencia sobre Palivizumab:
- El palivizumab puede interferir con ensayos diagnósticos inmunológicos de VSR (CIA/EIA, IFA, DFA), por lo que se debe usar precaución al interpretar resultados negativos cuando las observaciones clínicas son consistentes con infección por VSR 10
- El RT-PCR no es inhibido por palivizumab y puede ser útil para confirmación de laboratorio 10
Diagnóstico Diferencial
Debe diferenciarse de otras causas de sibilancias y dificultad respiratoria en lactantes. 1
- Asma/sibilancias recurrentes (historia de episodios previos) 1
- Neumonía bacteriana 1
- Aspiración de cuerpo extraño 1
- Insuficiencia cardíaca congestiva 1
- Enfermedad pulmonar crónica neonatal 1
- Fibrosis quística 1
Tratamiento y Manejo
El pilar del manejo de la bronquiolitis es el cuidado de soporte exclusivamente; deben evitarse las intervenciones farmacológicas rutinarias. 5
Cuidado de Soporte (Recomendaciones Basadas en AAP):
Oxigenoterapia:
- Administrar oxígeno suplementario SOLO si la SpO2 cae persistentemente por debajo de 90%, manteniendo ≥90% 5
- No se requiere oximetría de pulso continua 5, 6
Manejo de Hidratación:
- Alimentación oral si el lactante se alimenta bien sin compromiso respiratorio 5
- Líquidos IV/nasogástricos reservados para lactantes que no pueden mantener ingesta oral adecuada 5, 6
Limpieza de Vías Aéreas:
- Succión nasal suave puede proporcionar alivio temporal 5
- La fisioterapia torácica NO está recomendada 5, 9
Intervenciones NO Recomendadas Rutinariamente:
Los broncodilatadores, epinefrina, corticosteroides y antibióticos generalmente NO son útiles. 5, 6, 9
- Broncodilatadores: no recomendados rutinariamente 5, 6, 9
- Corticosteroides: no recomendados 5, 6, 9
- Antibióticos: no recomendados rutinariamente 5, 6, 9
- Epinefrina nebulizada: puede ser útil ocasionalmente en sala de emergencias o tratamiento hospitalario según necesidad 9
Solución Salina Hipertónica:
Criterios de Hospitalización:
- SpO2 <90-92% 9
- Dificultad respiratoria moderada a severa 9
- Deshidratación 9
- Presencia de apnea 9
- Factores de riesgo preexistentes que requieren evaluación cuidadosa 9
Criterios de Alta:
- SpO2 ≥90% en aire ambiente 5
- Alimentación adecuada sin compromiso respiratorio 5
- Dificultad respiratoria mínima 5
- Seguimiento confiable organizado 5
- Padres educados sobre signos de alarma 5
Consideración Especial:
- Los niños sometidos a bypass cardiopulmonar deben recibir una dosis adicional de palivizumab lo antes posible después del procedimiento, ya que los niveles séricos disminuyen 10
Prevención
Las medidas de control de infecciones y la profilaxis en grupos de alto riesgo son fundamentales para prevenir la infección por VSR. 5, 4
Medidas Ambientales y de Control de Infecciones:
- Evitar exposición al humo de tabaco 5
- Limitar exposición a visitantes durante la temporada de virus respiratorios 5
- Promover higiene de manos 5
- Minimizar transmisión viral en hospital y entorno ambulatorio 9
Lactancia Materna:
- La lactancia materna exclusiva puede reducir el riesgo de hospitalización en 72% 5
Profilaxis Farmacológica con Palivizumab:
El palivizumab (anticuerpo monoclonal humanizado) está indicado para prevención de enfermedad grave del tracto respiratorio inferior causada por VSR en pacientes pediátricos de alto riesgo. 10
Indicaciones Específicas (según FDA y AAP):
- Prematuros ≤35 semanas de gestación que tienen ≤6 meses de edad al inicio de la temporada de VSR 10, 6
- Niños ≤24 meses con displasia broncopulmonar que requirió tratamiento médico en los 6 meses previos 10, 6
- Niños ≤24 meses con cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa 10, 6
Dosificación:
- 15 mg/kg intramuscular mensualmente durante la temporada de VSR 10
- Primera dosis antes del inicio de la temporada de VSR 10
- Hasta 5 dosis mensuales durante la temporada 10, 6
- Los niños que desarrollan infección por VSR deben continuar recibiendo dosis mensuales 10
Eficacia Demostrada:
- Reducción del 55% en hospitalizaciones por VSR en prematuros y niños con displasia broncopulmonar 10
- Reducción del 45% en hospitalizaciones por VSR en niños con cardiopatía congénita 10
Limitaciones:
- La seguridad y eficacia del palivizumab NO han sido establecidas para el tratamiento de la enfermedad por VSR (solo para prevención) 10
- La costo-efectividad aún no está clara 3
Recomendaciones Clave
Priorizar la evaluación clínica sobre estudios diagnósticos, implementar cuidado de soporte como único tratamiento, e identificar tempranamente pacientes de alto riesgo para profilaxis. 1, 5
Para el Diagnóstico:
- Basar el diagnóstico en historia y examen físico exclusivamente 1
- Evaluar sistemáticamente factores de riesgo para enfermedad severa 1
- Evitar estudios de laboratorio y radiológicos rutinarios 1, 5
Para el Manejo:
- Implementar cuidado de soporte como tratamiento principal 5
- Oxígeno solo si SpO2 <90% persistentemente 5
- Evitar broncodilatadores, corticosteroides y antibióticos rutinariamente 5, 6, 9
- Considerar solución salina hipertónica nebulizada 3, 9
Para la Prevención:
- Educar a los padres sobre reducción del riesgo de infección 6
- Administrar palivizumab a grupos de alto riesgo según indicaciones específicas 10, 6
- Promover lactancia materna exclusiva 5
- Implementar medidas de control de infecciones 5, 9