Bronquiolitis: Guía Clínica Completa
Definición
La bronquiolitis es una infección viral del tracto respiratorio inferior caracterizada por inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales que recubren las vías respiratorias pequeñas, combinada con aumento de la producción de moco y broncoespasmo 1, 2. Afecta principalmente a lactantes y niños pequeños menores de 2 años 2.
Clasificación
La bronquiolitis se clasifica principalmente por:
- Edad de presentación: Lactantes menores de 24 meses, con mayor riesgo en menores de 12 semanas 1, 2
- Severidad clínica: Desde casos leves ambulatorios hasta casos severos que requieren hospitalización con soporte respiratorio 1
- Primera presentación vs episodios recurrentes: Los episodios recurrentes de sibilancias después del primer año de vida probablemente representan asma, mientras que un primer episodio en un lactante menor de 2 años con pródromo viral es más consistente con bronquiolitis 2
Etiología
El virus sincitial respiratorio (VSR) es el patógeno viral predominante que causa bronquiolitis 3, 1. Otros agentes etiológicos incluyen:
El VSR se transmite a través del contacto con gotitas respiratorias, ya sea directamente de una persona infectada o por auto-inoculación con secreciones contaminadas en superficies 5.
Factores de Riesgo
Factores de riesgo para enfermedad severa:
- Edad menor de 12 semanas: Riesgo significativo de enfermedad grave y apnea 1, 2
- Prematuridad: Especialmente nacidos antes de las 29 semanas de gestación 3, 5
- Enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad 3, 5
- Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa 3, 5
- Inmunodeficiencia 2
- Edad menor de 6 semanas 6
- Atopia y/o asma 6
Epidemiología
- Aproximadamente el 90% de los niños se infectan con VSR dentro de los primeros 2 años de vida 3
- Hasta el 40% experimentarán infección del tracto respiratorio inferior durante su infección inicial 3
- La bronquiolitis por VSR conduce a más de 90,000 hospitalizaciones anuales en Estados Unidos 3
- La incidencia más alta ocurre entre diciembre y marzo en América del Norte, aunque existen variaciones regionales 3
- La edad de inicio de la enfermedad es principalmente de 1 mes a 6 meses (75.4%) 7
- La mortalidad por VSR ha disminuido significativamente con el tiempo, de aproximadamente 4,500 muertes anuales en 1985 a alrededor de 390 muertes en 1999 3
- La infección por VSR no confiere inmunidad permanente, con reinfecciones que ocurren a lo largo de la vida 3
Patogenia
La cascada fisiopatológica de la bronquiolitis comienza con la infección viral que causa inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales que recubren las vías respiratorias pequeñas, combinada con aumento de la producción de moco y broncoespasmo 1. Este proceso resulta en:
- Obstrucción de las vías respiratorias pequeñas 1
- Atrapamiento de aire 1
- Atelectasias 1
- Alteración de la relación ventilación-perfusión 1
- Hipoxemia en casos severos 1
Cuadro Clínico
Presentación típica:
- Pródromo de síntomas de vías respiratorias superiores: Rinorrea, congestión nasal y tos durante 2-4 días 3, 5
- Progresión a síntomas de vías respiratorias inferiores: Aumento de la tos, sibilancias y aumento del esfuerzo respiratorio 3, 5
Hallazgos clínicos específicos:
- Taquipnea 3, 1
- Sibilancias espiratorias 3, 2
- Estertores/crepitantes 3
- Uso de músculos accesorios respiratorios y/o aleteo nasal 3, 2
- Aumento del esfuerzo respiratorio, particularmente en casos severos 3, 1
- La fiebre puede ocurrir pero no es un síntoma necesario para el diagnóstico 2
Características por edad:
- Lactantes menores de 12 semanas requieren monitoreo particularmente cercano debido al mayor riesgo de apnea y enfermedad severa 1, 2
Diagnóstico
La Academia Americana de Pediatría recomienda que la bronquiolitis es un diagnóstico clínico basado únicamente en la historia y el examen físico, y no se deben ordenar pruebas de rutina como radiografías de tórax, pruebas virales o estudios de laboratorio 1, 2.
Criterios diagnósticos clave:
- Edad entre 1-24 meses 1
- Pródromo de síntomas de vías respiratorias superiores 1
- Progresión a síntomas de tracto respiratorio inferior como taquipnea, sibilancias y aumento del trabajo respiratorio 1
Hallazgos de imagen (cuando se realizan):
- Aumento de la trama pulmonar, difusa 7
- Nota importante: Las radiografías de tórax NO están recomendadas de rutina y no cambian el manejo 1
Pruebas NO recomendadas de rutina:
Diagnóstico Diferencial
- Asma: Los niños con episodios recurrentes de sibilancias después del primer año de vida probablemente tienen asma, pero un primer episodio en un lactante menor de 2 años con pródromo viral es más probable que sea bronquiolitis 2
- Neumonía: Típicamente presenta hallazgos focales en el examen en lugar de sibilancias bilaterales difusas, distinguiéndola de la bronquiolitis 2
- Crup viral: Se presenta con estridor inspiratorio, tos perruna y obstrucción de vías respiratorias superiores, a diferencia de la bronquiolitis que presenta sibilancias espiratorias y enfermedad de vías respiratorias inferiores 2
Tratamiento y Manejo
La Academia Americana de Pediatría recomienda que la piedra angular del manejo de la bronquiolitis es únicamente el cuidado de soporte, y se deben evitar las intervenciones farmacológicas de rutina 1.
Manejo de soporte:
Oxigenoterapia:
- Administrar oxígeno solo si la SpO2 cae persistentemente por debajo del 90%, y mantenerla ≥90% 1
- La oximetría de pulso continua ya no es requerida 5
Manejo de hidratación:
- Alimentación oral si el lactante se alimenta bien sin compromiso respiratorio 1
- Líquidos IV/nasogástricos deben reservarse para lactantes que no pueden mantener una ingesta oral adecuada 1, 5
Limpieza de vías respiratorias:
- Aspiración nasal suave puede proporcionar alivio temporal 1
- La fisioterapia torácica NO está recomendada 1
Intervenciones NO recomendadas:
- Broncodilatadores: No mejoran los resultados 2, 5
- Epinefrina: No es útil generalmente 5
- Corticosteroides: No mejoran los resultados 2, 5
- Solución salina hipertónica: No es útil generalmente 5
- Antibióticos: No mejoran los resultados y pueden prolongar significativamente la estancia hospitalaria (7.8 ± 2.5 días vs 5.7 ± 1.8 días) en pacientes sin infección bacteriana 7
Criterios de alta hospitalaria:
- SpO2 ≥90% en aire ambiente 1
- Se alimenta bien sin compromiso respiratorio 1
- Dificultad respiratoria mínima 1
- Seguimiento confiable organizado 1
- Padres educados sobre signos de alarma 1
Monitoreo especial:
- Los lactantes menores de 12 semanas requieren monitoreo particularmente cercano debido al mayor riesgo de apnea y enfermedad severa 1, 2
- Evaluar factores de riesgo adicionales incluyendo historia de prematuridad, enfermedad cardiopulmonar subyacente e inmunodeficiencia 2
Prevención
Medidas de control de infección:
La Academia Americana de Pediatría recomienda que las medidas de control de infección como evitar la exposición al humo de tabaco, limitar la exposición a visitantes durante la temporada de virus respiratorios y promover la higiene de manos pueden ayudar a prevenir la transmisión del VSR 1.
Lactancia materna:
- La lactancia materna exclusiva puede reducir el riesgo de hospitalización en un 72% 1
Inmunoprofilaxis:
Palivizumab (anticuerpo monoclonal contra VSR) está recomendado para lactantes de alto riesgo 3, 1, 5:
- Nacidos antes de las 29 semanas de gestación 3, 5
- Con enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad 3, 5
- Con cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa 3, 5
- Se administra en hasta cinco dosis mensuales 5
Educación a los padres:
- Educar a los padres sobre la reducción del riesgo de infección es una de las cosas más importantes que un médico puede hacer para ayudar a prevenir la infección por VSR, especialmente temprano en la vida 5
Secuelas a Largo Plazo
- Mayor riesgo de sibilancias recurrentes como niños mayores 1
Pronóstico
- El tiempo promedio de hospitalización es de 7.1 ± 2.4 días 7
- La tasa de curación general es del 94.7% 7
- El pronóstico para la mayoría de los lactantes normales que desarrollan bronquiolitis es bueno 6
Recomendaciones Clave
Evitar el uso innecesario de antibióticos, ya que puede prolongar significativamente la estancia hospitalaria, lo que impone una carga tanto en los pacientes como en el sistema hospitalario 7. El manejo debe centrarse exclusivamente en medidas de soporte, con monitoreo cuidadoso de lactantes de alto riesgo, especialmente aquellos menores de 12 semanas 1, 2.