Diagnostic différentiel et prise en charge du mal de gorge avec amygdales inflammées
La pharyngite virale représente 65-85% des cas de mal de gorge aigu et nécessite uniquement un traitement symptomatique, tandis que l'infection streptococcique (15-30% chez les enfants, 5-15% chez les adultes) requiert une confirmation diagnostique avant tout traitement antibiotique. 1
Diagnostic différentiel principal
Causes virales (majoritaires)
- Rhinovirus, coronavirus, adénovirus, virus influenza et parainfluenza sont les agents viraux les plus fréquents 1
- Le virus d'Epstein-Barr (mononucléose) et le virus herpès simplex doivent être considérés 1
- Les caractéristiques cliniques suggérant une origine virale incluent: toux, congestion nasale, conjonctivite, enrouement, diarrhée, ou lésions oropharyngées (ulcères/vésicules) 1
Causes bactériennes
- Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A) est le seul agent bactérien nécessitant un diagnostic et traitement spécifiques 2, 3
- Fusobacterium necrophorum doit être considéré chez les adolescents et jeunes adultes avec pharyngite sévère persistante et fièvre élevée (syndrome de Lemierre) 4
- Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae si symptômes de pneumonie atypique associés 4
Complications à exclure en urgence
- Abcès périamygdalien (phlegmon), syndrome de Lemierre, et abcès rétropharyngé nécessitent une évaluation urgente 4
Algorithme diagnostique
Étape 1: Stratification du risque avec les critères de Centor modifiés
Appliquez le score de Centor modifié pour déterminer la probabilité d'infection streptococcique: 1, 5
- Fièvre rapportée par le patient (1 point) 1
- Exsudat amygdalien (1 point) 1
- Adénopathie cervicale antérieure sensible (1 point) 1
- Absence de toux (1 point) 1
Interprétation du score: 1
- 0-2 points: Pharyngite virale probable - traitement symptomatique uniquement, pas de test ni d'antibiotiques
- 3 points: Risque intermédiaire (32-56% de probabilité streptococcique) - effectuer un test de détection rapide d'antigène (RADT)
- 4 points: Risque élevé - effectuer RADT ou envisager traitement empirique
Étape 2: Tests diagnostiques si score ≥3
- Effectuez un test de détection rapide d'antigène (RADT) immédiatement avec spécificité ≥95% et valeur prédictive négative de 93-97% 5
- Si RADT positif: Confirmez l'infection streptococcique et débutez le traitement antibiotique 5
- Si RADT négatif chez l'adulte: Aucune culture de gorge supplémentaire n'est nécessaire en raison de la faible incidence et du faible risque de fièvre rhumatismale 4
- Culture de gorge: Reste le gold standard mais sous-utilisée en raison du délai de 1-2 jours pour les résultats 3
Piège à éviter
- Ne pas appliquer les scores de Centor aux cas persistants (>14 jours), car ces outils sont validés uniquement pour les présentations aiguës 4
- Ne pas prescrire d'antibiotiques pour une pharyngite virale, car cela augmente la résistance et les effets indésirables sans bénéfice 1
- Ne pas tester les patients avec <3 critères de Centor, car la valeur prédictive positive est faible et gaspille les ressources 1
Traitement
Traitement symptomatique (pour tous les patients)
- Ibuprofène ou paracétamol (acétaminophène) comme analgésiques de première ligne, quelle que soit l'étiologie 4, 1, 5
- Pastilles pour la gorge peuvent apporter un soulagement supplémentaire 5
- Gargarismes à l'eau salée et anesthésiques topiques 1
- Chlorure de benzalkonium + tyrothricine + benzocaïne peuvent être utilisés comme traitement topique 6
Traitement antibiotique (uniquement si infection streptococcique confirmée)
- Pénicilline V 250-500 mg par voie orale 2-3 fois par jour pendant 10 jours
- Amoxicilline 500 mg deux fois par jour pendant 10 jours est une alternative acceptable 4
En cas d'allergie à la pénicilline: 4
- Céphalosporines de première génération
- Clindamycine
- Azithromycine
- Clarithromycine
Note importante sur l'efficacité des antibiotiques:
- Les antibiotiques ne raccourcissent la durée du mal de gorge que de 1-2 jours avec un nombre nécessaire à traiter de 6 à 3 jours et 21 à 1 semaine 5
- L'azithromycine a montré une supériorité clinique et microbiologique par rapport à la pénicilline V au jour 14 et au jour 30, avec un taux de succès clinique de 98% vs 84% au jour 14 7
Durée attendue des symptômes
- La pharyngite virale et bactérienne se résout généralement en moins de 7 jours, avec >80% des patients obtenant une résolution complète des symptômes à 7 jours 4, 5
- La pharyngite streptococcique non traitée voit la fièvre et les symptômes constitutionnels disparaître en 3-4 jours 4
Cas particuliers: Symptômes persistants (>14 jours)
Si les symptômes persistent au-delà de 2 semaines, considérez des étiologies non infectieuses: 4
- Reflux gastro-œsophagien (irritation chronique de la gorge) 4
- Processus néoplasiques (particulièrement important à considérer) 4
- Complications graves: Abcès périamygdalien, syndrome de Lemierre, abcès rétropharyngé 4
Ne pas assumer qu'il s'agit d'une pharyngite streptococcique simple et prescrire des antibiotiques de manière empirique - la durée de 2 semaines rend ce diagnostic peu probable 4
Considérations chirurgicales
- L'amygdalectomie n'est PAS indiquée pour une amygdalite exsudative bilatérale aiguë 5
- La chirurgie peut être envisagée uniquement pour les infections récurrentes de la gorge répondant à des critères stricts (≥7 épisodes l'année précédente, ≥5 épisodes/an pendant 2 ans, ou ≥3 épisodes/an pendant 3 ans) 5, 2
- L'attente vigilante est fortement recommandée avant d'envisager l'amygdalectomie 5