Cáncer de Páncreas: Enfoque Diagnóstico por Imágenes
Definición y Etiología
El adenocarcinoma ductal pancreático representa más del 90% de las neoplasias malignas pancreáticas, con más del 80% exhibiendo mutaciones KRAS y aproximadamente 90% mostrando alteraciones en el gen CDKN2. 1
- La mayoría de los tumores (60-70%) se localizan en la cabeza del páncreas, 20-25% en el cuerpo y 5-10% en la cola 1
- Los factores de riesgo incluyen diabetes de inicio reciente (especialmente en pacientes ≥50 años), pancreatitis crónica, obesidad, tabaquismo y antecedentes familiares 1, 2
- El 40% de los pacientes tienen diagnóstico de diabetes al momento del diagnóstico de cáncer pancreático, siendo más frecuente en tumores resecables (58%) comparado con enfermedad avanzada (37%) 3
Criterios Diagnósticos y Presentación Clínica
Los síntomas cardinales incluyen pérdida de peso, ictericia indolora (tumores de cabeza), dolor abdominal o dorsal, esteatorrea, náuseas y depresión, aunque no existen signos de alarma temprana establecidos. 1
- Características clínicas que indican enfermedad incurable: dolor dorsal persistente, pérdida de peso rápida y marcada, masa abdominal, ascitis y adenopatía supraclavicular 1
- El 25% de pacientes tienen síntomas abdominales superiores hasta 6 meses antes del diagnóstico 3
- Considerar cáncer pancreático en diabetes de inicio adulto sin factores predisponentes o historia familiar 1
- Excluir cáncer pancreático durante la investigación de pancreatitis aguda inexplicada 1
Algoritmo de Imágenes Diagnósticas
Radiografía Simple
- Utilidad limitada: puede mostrar signos indirectos como calcificaciones pancreáticas (más sugestivas de pancreatitis crónica) o efecto de masa desplazando estructuras adyacentes 2
- No se recomienda como modalidad diagnóstica primaria 1
Ecografía (Ultrasonido Abdominal)
La presentación clínica sugestiva de cáncer pancreático debe conducir sin demora a ultrasonido de hígado, vía biliar y páncreas como estudio inicial. 1
- Ventajas: accesible, no invasivo, útil para evaluación inicial y detección de dilatación del conducto biliar 1
- Limitaciones: sensibilidad reducida por gas intestinal, obesidad y tumores pequeños 1
- Útil para guiar biopsias percutáneas, aunque debe evitarse la biopsia transperitoneal en tumores potencialmente resecables por riesgo de siembra peritoneal 1, 4
Ecoendoscopia (EUS)
La EUS con aspiración por aguja fina (FNA) es el método más preciso para obtener diagnóstico tisular, con sensibilidad del 70-85%, y debe preferirse sobre la biopsia percutánea por menor riesgo de siembra tumoral. 4, 5, 6
- Indicaciones específicas:
- Rol complementario a TC para estadificación 1
- Puede detectar neoplasias preinvasivas en pacientes de alto riesgo 1
Tomografía Computarizada (TC)
La TC multidetector con protocolo pancreático trifásico (fases arterial, arterial tardía y venosa) es la modalidad de imagen más validada y ampliamente disponible para diagnóstico y estadificación, siendo el estándar de oro recomendado por todas las instituciones NCCN. 1, 4
Protocolo técnico específico:
- Cortes delgados (3 mm) con reconstrucción multiplanar 5
- Fase arterial tardía proporciona máximo contraste entre parenchyma y adenocarcinoma (lesión hipodensa) 1
- Permite visualización selectiva de estructuras vasculares críticas: tronco celíaco, arteria mesentérica superior, vena mesentérica superior, vena esplénica y vena porta 1
- Evaluación de invasión vascular para determinar resecabilidad 1
Capacidades diagnósticas:
- 70-85% de pacientes con tumores considerados resecables por TC pueden someterse a resección 1
- Los criterios favorecen especificidad sobre sensibilidad para evitar negar cirugía a pacientes potencialmente resecables 1
- Limitación importante: sensibilidad limitada para metástasis hepáticas y peritoneales pequeñas 1
Resonancia Magnética (RM)
La RM con gadolinio combinada con colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) debe utilizarse cuando la TC está contraindicada (alergia al contraste) o como complemento para distinguir masas sólidas de quísticas y detectar enfermedad extrapancreática en pacientes de alto riesgo. 1, 4
Protocolo técnico:
- Secuencias T1 con supresión grasa 5
- Secuencias de difusión (DWI) 5
- MRCP para evaluación del conducto pancreático y biliar 1, 5
- Secuencias multifásicas con contraste 5
Ventajas específicas:
- Superior a TC para detectar metástasis hepáticas pequeñas (identifica metástasis no visibles en TC en 10-23% de casos) 5
- Preferida para seguimiento por mejor contraste de tejidos blandos y ausencia de radiación 5
- Mejor caracterización de lesiones quísticas 1
PET-CT (Tomografía por Emisión de Positrones)
El PET-CT NO tiene rol establecido en el diagnóstico primario de cáncer pancreático porque no puede diferenciar confiablemente entre pancreatitis crónica y cáncer pancreático. 1, 4, 5
- No se recomienda para diagnóstico inicial debido a superposición con hallazgos en pancreatitis autoinmune y crónica 5
- Puede considerarse en casos seleccionados para detección de enfermedad metastásica oculta 2
Diagnóstico Diferencial por Imágenes
Las principales entidades a diferenciar incluyen:
- Pancreatitis crónica: calcificaciones, dilatación ductal irregular, atrofia glandular 1, 3
- Pancreatitis autoinmune: agrandamiento difuso, "signo de la salchicha", respuesta a esteroides 1
- Tumores neuroendocrinos pancreáticos: hipervasculares en fase arterial (contrario al adenocarcinoma hipovascular) 5
- Tumores papilares mucinosos intraductales (IPMT): dilatación ductal con comunicación, componente quístico 3
- Linfoma pancreático: masa homogénea, adenopatías retroperitoneales prominentes 2
Obtención de Diagnóstico Histológico
La confirmación histológica es OBLIGATORIA en casos no resecables o cuando se planea terapia neoadyuvante, pero NO es necesaria antes de cirugía con intención curativa si la presentación clínica e imagenológica es típica. 1, 4, 6
- Intentar obtener diagnóstico tisular durante procedimientos endoscópicos 1
- La falta de confirmación histológica no excluye tumor y no debe retrasar tratamiento quirúrgico apropiado 1
- Evitar técnicas transperitoneales en tumores potencialmente resecables 1, 4
- EUS-FNA tiene sensibilidad limitada (70-85%), por lo que un resultado negativo no descarta malignidad 6
Marcadores Tumorales
El CA19-9 tiene valor diagnóstico limitado y NO debe usarse como herramienta diagnóstica primaria debido a falta de especificidad y falsos negativos en pacientes sin antígeno Lewis. 1, 4
- Elevaciones falsas ocurren en colestasis, insuficiencia renal o hepática, hipertensión y gastritis crónica 5
- Puede usarse para guiar tratamiento y seguimiento, con valor pronóstico en ausencia de colestasis 1
- La cromogranina A puede considerarse en tumores neuroendocrinos (elevada en >60% de casos) 5
Estadificación y Evaluación de Resecabilidad
La TC es el medio primario de estadificación del cáncer pancreático, a diferencia de otros cánceres donde la estadificación es principalmente quirúrgica. 1
- TC de tórax para evaluar metástasis pulmonares 6
- Laparoscopia con ultrasonido laparoscópico puede ser apropiada en casos seleccionados para descartar metástasis peritoneales ocultas, especialmente en tumores de cuerpo y cola 1, 6
- Reconstrucción 3D de datos de TC proporciona información adicional sobre relación anatómica tumor-vasos 1
Poblaciones de Alto Riesgo para Tamizaje
En individuos asintomáticos de alto riesgo (familiares de primer grado con cáncer, síndromes hereditarios como BRCA2, CDKN2A, PALB2), se recomienda EUS y RM regular para detección temprana. 1, 4
- Incluye pacientes con pancreatitis hereditaria, poliposis adenomatosa familiar (FAP) y síndrome de melanoma-mola múltiple atípico familiar (FAMMM) 3
- El proyecto CAPS2 demostró que EUS puede detectar neoplasias preinvasivas 1
- No existe herramienta de tamizaje eficiente recomendada fuera de población de alto riesgo 1
Recomendaciones Específicas para Manejo de Obstrucción Biliar
La mayoría de pacientes que requieren alivio de ictericia obstructiva se tratan adecuadamente con stent plástico endoscópico; el bypass quirúrgico puede preferirse en pacientes con expectativa de sobrevida >6 meses. 1
- La colocación de stent endoscópico es preferible a stent transhepático 1, 6
- En el contexto preoperatorio, ERCP y colocación de stent solo deben realizarse si la cirugía no puede hacerse expeditamente, ya que aumenta sustancialmente las complicaciones graves 1
- NO insertar stents metálicos autoexpandibles en pacientes que probablemente procederán a resección 1
- Obstrucción duodenal debe tratarse quirúrgicamente 1
Consideraciones Críticas para Evitar Errores
- Trampa común: atribuir síntomas abdominales superiores a síndrome de intestino irritable en pacientes >60 años con pérdida de peso 3
- No retrasar TC abdominal urgente en pacientes ≥60 años con pérdida de peso combinada con síntomas abdominales o dolor dorsal 2
- Pacientes ≥40 años con ictericia requieren referencia directa a especialista 2
- Las resecciones deben realizarse en centros de alto volumen (15-20 resecciones pancreáticas anuales) 6, 7
- Consulta multidisciplinaria debe guiar decisiones sobre resecabilidad y manejo 6