What are the symptoms and diagnostic approach for temporal arteritis in a patient over 50 years old with headache, scalp tenderness, and visual disturbances?

Artérite Temporale (Artérite à Cellules Géantes) : Symptômes et Diagnostic

L'artérite temporale doit être suspectée chez tout patient de plus de 50 ans présentant une céphalée nouvelle, une sensibilité du cuir chevelu, une claudication de la mâchoire ou des troubles visuels, et le diagnostic doit être confirmé par biopsie de l'artère temporale ou imagerie vasculaire, sans retarder le traitement par corticoïdes à haute dose. 1, 2

Manifestations Cliniques Principales

Symptômes Crâniens et Céphaliques

• Céphalée nouvelle : présente chez deux tiers des patients et jusqu'à 90% des cas confirmés par biopsie 1
• Sensibilité du cuir chevelu : signe hautement évocateur avec un rapport de vraisemblance positif (LR+) de 3,14 1
• Anomalies de l'artère temporale : épaississement (LR+ 4,70), perte de pouls (LR+ 3,25), ou sensibilité à la palpation 1

Symptômes Ischémiques (Très Spécifiques)

• Claudication de la mâchoire : le symptôme le plus spécifique avec un LR+ de 4,90, présent chez environ 50% des patients 1
• Claudication des membres : LR+ de 6,01, bien que moins fréquente 1
• Troubles visuels : amaurose fugace, diplopie ou vision floue surviennent chez 20% des patients avant la cécité 1
• Perte visuelle : complication redoutée survenant chez 14-18% des patients non traités, pouvant atteindre 50% sans traitement 1, 3

Manifestations Systémiques

• Symptômes polymyalgiques : douleurs musculaires proximales 1
• Symptômes constitutionnels : perte de poids, fatigue, fièvre et sueurs nocturnes présents chez environ 50% des patients 1

Complications Ischémiques Rares

• Accident vasculaire cérébral, paralysie des nerfs crâniens (y compris paralysie du nerf oculomoteur), nécrose du cuir chevelu 1, 4, 5
• Anévrismes et sténoses des gros vaisseaux 1, 4

Démarche Diagnostique

Marqueurs Biologiques (Essentiels)

• VS (vitesse de sédimentation) et CRP : élevés dans >95% des cas au diagnostic 1, 2
  • VS >100 mm/h : LR+ de 3,11 1
  • L'absence de VS >40 mm/h : LR négatif de 0,18 (très utile pour exclure le diagnostic) 1
  • L'absence de CRP ≥2,5 mg/dL : LR négatif de 0,38 1
• Numération plaquettaire >400 × 10³/μL : LR+ de 3,75, fréquemment observée 1, 4

Mise en garde importante : Un petit pourcentage de patients (<5%) peut présenter une artérite temporale avec des marqueurs inflammatoires normaux, et le diagnostic clinique ne doit pas être écarté uniquement sur cette base 6, 7

Confirmation Diagnostique

Le diagnostic cliniquement suspecté doit être confirmé soit histologiquement soit par imagerie 1, 2

Biopsie de l'Artère Temporale (Gold Standard)

• Spécimen d'au moins 1 cm de longueur, réalisé par un chirurgien expérimenté et évalué par un anatomopathologiste expérimenté 1
• Caractéristiques histopathologiques : épaississement de la paroi artérielle, lumière rétrécie, présence de cellules inflammatoires mononucléées avec invasion de la média, rarement nécrose et cellules géantes multinucléées dans la média 1, 4
• Une biopsie négative n'exclut pas le diagnostic : les patients présentant des manifestations cliniques classiques mais une biopsie négative doivent être traités de manière agressive 6

Imagerie Vasculaire (Alternative ou Complément)

• Échographie vasculaire : signe du "halo" (œdème inflammatoire de la paroi) et signe de "compression" 1, 2
• IRM, TDM avec contraste, ou TEP-FDG : épaississement circonférentiel de la paroi artérielle, captation accrue du traceur dans la paroi artérielle 1
• L'imagerie est particulièrement utile pour identifier l'atteinte des gros vaisseaux 1, 2

Algorithme Diagnostique Pratique

1. Suspicion clinique : Patient >50 ans + céphalée nouvelle OU claudication mâchoire OU troubles visuels OU anomalies artère temporale
2. Prélèvements immédiats : VS, CRP, numération plaquettaire
3. Initiation du traitement : Ne pas retarder les corticoïdes à haute dose si forte suspicion clinique 2
4. Confirmation : Biopsie artère temporale (peut être réalisée jusqu'à 2 semaines après début corticoïdes) OU imagerie vasculaire 1, 2

Facteurs Démographiques

• Âge >70 ans : l'absence de cet âge a un LR négatif de 0,48 1
• Prédominance féminine (ratio 3:2 femmes:hommes) 1
• Plus fréquente chez les populations d'ascendance nord-européenne 1, 8

Pièges à Éviter

• Ne jamais retarder le traitement en attendant la biopsie ou les résultats d'imagerie si la suspicion clinique est élevée 2
• Ne pas exclure le diagnostic uniquement sur la base de marqueurs inflammatoires normaux ou d'une biopsie négative si la présentation clinique est classique 6
• Reconnaître les présentations atypiques : l'aortite peut être asymptomatique, et les complications respiratoires surviennent dans <10% des cas 1, 4
• Considérer l'artérite temporale comme cause de paralysie du nerf oculomoteur chez les personnes âgées avant d'attribuer cela uniquement à une ischémie microvasculaire 5