What is the appropriate management for a pediatric patient presenting with green stool, recent use of cefadroxil, and significant leukocytosis, suspected of having Clostridium difficile infection?

Manajemen Pasien Pediatrik dengan Kecurigaan Infeksi Clostridioides difficile

Untuk pasien pediatrik dengan diare hijau, riwayat penggunaan cefadroxil, dan leukositosis 33.000, hentikan segera antibiotik penyebab dan mulai vankomisin oral 10 mg/kg/dosis 4 kali sehari (maksimal 125 mg per dosis) selama 10 hari setelah konfirmasi diagnosis CDI. 1

Langkah Diagnostik

Konfirmasi diagnosis harus dilakukan sebelum memulai terapi spesifik:

• Lakukan pemeriksaan tinja untuk toksin C. difficile hanya jika pasien memiliki diare signifikan (≥3 tinja cair dalam 24 jam) tanpa penyebab alternatif yang jelas 1
• Gunakan nucleic acid amplification test (NAAT) sebagai tes diagnostik standar karena sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, atau algoritma dua langkah dimulai dengan toxin-EIA 1
• Hindari penggunaan EIA untuk toksin A/B saja karena sensitivitas yang rendah, meskipun cepat dan murah 1
• Leukositosis >15.000 sel/mL merupakan indikator CDI berat pada anak 1

Peringatan penting: Jangan melakukan tes pada tinja yang berbentuk padat karena dapat menghasilkan hasil positif palsu pada pasien yang terkolonisasi asimtomatik 1

Klasifikasi Keparahan dan Terapi

CDI Berat (seperti kasus ini dengan leukositosis 33.000)

Kriteria CDI berat pada anak:

• Leukositosis (WBC >15.000 sel/mL) ATAU
• Peningkatan kreatinin serum sesuai usia 1

Terapi yang direkomendasikan:

• Vankomisin oral 10 mg/kg/dosis 4 kali sehari (maksimal 500 mg per dosis) selama 10 hari 1
• Ini adalah rekomendasi kuat dengan kualitas bukti sedang untuk episode pertama CDI berat pada anak 1

CDI Fulminan (jika ada hipotensi, syok, ileus, atau megakolon)

• Vankomisin oral atau rektal 10 mg/kg/dosis 4 kali sehari (maksimal 500 mg per dosis) 1
• Pertimbangkan menambahkan metronidazol intravena 10 mg/kg/dosis 3 kali sehari (maksimal 500 mg per dosis) 1

Prinsip Manajemen Esensial

Langkah pertama dan terpenting:

• Hentikan segera cefadroxil atau antibiotik penyebab lainnya jika memungkinkan secara klinis 1, 2, 3
• Penghentian antibiotik penyebab secara signifikan mengurangi risiko rekurensi 2, 3

Durasi terapi standar:

• 10 hari untuk semua regimen 1, 2
• Pertimbangkan perpanjangan hingga 14 hari jika respons terhadap pengobatan tertunda 2

Kontraindikasi penting:

• Jangan gunakan obat antiperistaltik (loperamide, diphenoxylate) atau opiat karena memperburuk outcome dan meningkatkan komplikasi 3
• Hindari penggunaan agen ini pada semua pasien CDI 3

Pertimbangan Khusus untuk Kasus Ini

Dengan leukositosis 33.000 (sangat tinggi):

• Ini mengindikasikan CDI berat dan memerlukan terapi agresif dengan vankomisin 1
• Monitor fungsi ginjal selama dan setelah terapi, terutama karena leukositosis yang sangat tinggi dapat mengindikasikan penyakit yang lebih berat 1
• Evaluasi tanda-tanda CDI fulminan (hipotensi, ileus, megakolon) yang mungkin memerlukan penambahan metronidazol intravena 1

Riwayat penggunaan cefadroxil:

• Sefalosporin adalah salah satu antibiotik yang paling sering menyebabkan CDI 4, 5
• Penghentian segera sangat penting untuk keberhasilan terapi 2, 3

Tinja berwarna hijau:

• Warna hijau dapat disebabkan oleh transit usus yang cepat atau perubahan flora usus akibat antibiotik 4
• Bukan merupakan kontraindikasi untuk tes CDI jika ada diare signifikan 1

Alternatif Terapi untuk CDI Non-Berat

Jika setelah konfirmasi diagnosis ternyata CDI tidak berat (leukositosis <15.000 dan fungsi ginjal normal):

• Metronidazol oral 7,5 mg/kg/dosis 3-4 kali sehari (maksimal 500 mg per dosis) selama 10 hari ATAU
• Vankomisin oral 10 mg/kg/dosis 4 kali sehari (maksimal 125 mg per dosis) selama 10 hari 1

Namun, dengan leukositosis 33.000 pada kasus ini, vankomisin adalah pilihan yang jelas.

Manajemen Rekurensi (jika terjadi)

Untuk rekurensi pertama:

• Gunakan metronidazol atau vankomisin dengan dosis yang sama seperti episode awal untuk CDI non-berat 1

Untuk rekurensi kedua atau lebih:

• Regimen vankomisin extended (taper dan pulsed): vankomisin 10 mg/kg (maksimal 125 mg) 4 kali sehari selama 10-14 hari, kemudian 2 kali sehari selama seminggu, kemudian sekali sehari selama seminggu, kemudian setiap 2-3 hari selama 2-8 minggu 1
• Pertimbangkan transplantasi mikrobiota fekal untuk pasien dengan rekurensi multipel yang gagal dengan terapi antibiotik standar 1

Monitoring dan Follow-up

• Evaluasi respons klinis dalam 3 hari setelah memulai terapi 4, 5
• Median waktu resolusi diare adalah 4-5 hari pada pasien yang diobati dengan vankomisin 6
• Pasien anak mungkin memerlukan waktu lebih lama untuk merespons terapi 6
• Jangan menghentikan atau beralih ke terapi alternatif secara prematur 6
• Monitor fungsi ginjal selama dan setelah terapi, terutama pada kasus dengan leukositosis tinggi 6