What is the effect of Intravenous Immunoglobulin (IVIG) on a patient with transverse myelitis at the 3rd week of onset?

Efek IVIG pada Transverse Myelitis Onset Minggu ke-3

IVIG pada minggu ke-3 onset transverse myelitis kemungkinan besar tidak akan memberikan manfaat yang signifikan karena jendela terapi optimal telah terlewati—terapi imunomodulasi harus dimulai dalam 5 hari pertama setelah inisiasi steroid untuk hasil terbaik. 1

Jendela Terapi Kritis yang Telah Terlewati

Waktu pemberian adalah faktor prognostik paling penting dalam transverse myelitis:

• American College of Rheumatology menekankan bahwa keterlambatan lebih dari 2 minggu dikaitkan dengan defisit neurologis yang lebih berat. 1
• IVIG (2 g/kg dibagi dalam 5 hari) atau plasmaferesis harus ditambahkan dalam 5 hari pertama setelah inisiasi terapi steroid, terutama pada kasus berat. 1
• Respons neurologis biasanya terjadi dalam beberapa hari hingga 3 minggu setelah pemberian terapi yang tepat waktu. 1

Implikasi Klinis pada Minggu ke-3

Pada minggu ke-3, pasien berada di luar jendela terapi optimal:

• Protokol standar merekomendasikan methylprednisolone dosis tinggi intravena segera sebagai terapi awal, dengan IVIG atau plasmaferesis ditambahkan dalam 5 hari pertama. 1
• Keterlambatan hingga minggu ke-3 menempatkan pasien pada risiko tinggi untuk defisit neurologis permanen yang lebih berat. 1

Pertimbangan untuk Kasus Refrakter atau Relaps

Meskipun melewati jendela optimal, IVIG masih dapat dipertimbangkan dalam situasi spesifik:

• Mayoritas pasien (3 dari 4) yang mengalami relaps atau kondisi refrakter memerlukan eskalasi imunomodulasi dengan induksi IVIG atau plasmaferesis. 1
• Relaps sering terjadi (50-60%) selama tapering dosis kortikosteroid, menekankan kebutuhan untuk terapi imunosupresif pemeliharaan. 1
• Pada kasus ICI-induced transverse myelitis, mayoritas pasien (3/4) relaps atau refrakter meskipun mendapat glukokortikoid dosis tinggi, memerlukan eskalasi dengan IVIG atau plasmaferesis. 2

Faktor Prognostik yang Mempengaruhi Keputusan

Evaluasi tingkat keparahan penyakit sangat penting pada tahap ini:

• Pasien dengan lesi MRI ekstensif pada medula spinalis (lebih dari 3 segmen menunjukkan longitudinal myelopathy), kekuatan otot berkurang atau disfungsi sfingter saat presentasi, dan antibodi antifosfolipid positif memerlukan inisiasi terapi imunomodulasi lebih awal. 1
• MRI medula spinalis dengan kontras direkomendasikan untuk mendeteksi lesi, dan respons neurologis harus dipantau ketat, dengan perbaikan MRI terjadi paralel dalam beberapa hari hingga 3 minggu. 1

Peringatan Penting tentang Sekuensing Terapi

Jika mempertimbangkan plasmaferesis setelah minggu ke-3:

• Plasmaferesis tidak boleh diberikan segera setelah IVIG, karena akan mengeliminasi efek terapeutik IVIG. 1
• Dosis standar untuk IVIG adalah 0,4 g/kg/hari selama 5 hari (total 2 g/kg), dengan dosis 200-250 ml plasma/kg berat badan dalam 5 sesi untuk plasmaferesis. 1

Rekomendasi Praktis untuk Minggu ke-3

Meskipun jendela optimal telah terlewati, pendekatan berikut dapat dipertimbangkan:

• Jika pasien menunjukkan penyakit refrakter atau memburuk meskipun steroid, eskalasi dengan IVIG induksi masih dapat dicoba. 1, 2
• Evaluasi untuk neuromyelitis optica (NMO) dengan antibodi serum NMO IgG (aquaporin) jika terdapat keterlibatan lebih dari 3 segmen medula spinalis. 1
• Pertimbangkan antikoagulasi jika myelopathy terkait antifosfolipid. 1
• Pasien yang relaps memiliki outcome yang lebih buruk dengan disabilitas lebih berat dan berkurangnya kemandirian fungsi setelah resolusi myelitis mereka. 2