What is the management approach for a patient with thyroid storm?

Manejo de Tormenta Tiroidea

Tratamiento Inmediato y Multimodal

La tormenta tiroidea requiere tratamiento inmediato con una combinación de fármacos antitiroideos (propiltiouracilo o metimazol), yoduro de potasio, betabloqueadores, corticosteroides y cuidados de soporte, sin esperar confirmación de laboratorio, ya que el retraso aumenta significativamente la mortalidad. 1, 2

Hospitalización y Monitoreo Inicial

• Todos los pacientes con tormenta tiroidea deben ser hospitalizados, con casos severos requiriendo admisión a UCI. 1, 2
• Administrar oxígeno suplementario inmediatamente y posicionar al paciente con la cabeza elevada para mejorar la función respiratoria. 2
• Establecer monitoreo cardíaco continuo con mediciones seriadas de presión arterial y frecuencia cardíaca cada 5-15 minutos durante la titulación de medicamentos. 1

Algoritmo de Tratamiento Farmacológico

Paso 1: Bloquear la Síntesis de Hormona Tiroidea

El propiltiouracilo (PTU) es el fármaco de primera elección porque inhibe tanto la síntesis de hormona tiroidea como la conversión periférica de T4 a T3. 1, 3

• Dosis inicial de PTU: 500-1000 mg de carga, seguido de 250 mg cada 4 horas. 1
• Si PTU no está disponible, usar metimazol como alternativa. 1
• Importante: El PTU no inactiva las hormonas tiroideas ya existentes en circulación o almacenadas en la glándula. 3

Paso 2: Bloquear la Liberación de Hormona Tiroidea

Administrar solución saturada de yoduro de potasio o yoduro de sodio 1-2 horas DESPUÉS de iniciar tionamidas, nunca antes. 1, 2

• Advertencia crítica: Administrar yodo antes de los tionamidas puede empeorar la tirotoxicosis al proporcionar sustrato adicional para la síntesis hormonal. 1

Paso 3: Controlar los Efectos Adrenérgicos

Los betabloqueadores son esenciales para controlar la taquicardia y otros síntomas cardiovasculares. 1

Para Pacientes Hemodinámicamente Estables:

• Propranolol es el betabloqueador más estudiado, con la ventaja adicional de bloquear la conversión periférica de T4 a T3. 1, 4
• Dosis típica: 60-80 mg vía oral cada 4-6 horas. 1

Para Pacientes Hemodinámicamente Inestables o en Soporte Vasopresor:

• Esmolol es el betabloqueador de elección debido a su vida media ultracorta que permite titulación rápida y reversión inmediata si ocurre colapso cardiovascular. 1
• Dosis de carga: 500 mcg/kg (0.5 mg/kg) IV en 1 minuto. 1
• Infusión de mantenimiento: iniciar a 50 mcg/kg/min, con incrementos hasta máximo 300 mcg/kg/min según necesidad. 1
• Monitorear continuamente para hipotensión, bradicardia e insuficiencia cardíaca. 1

Alternativa Cuando los Betabloqueadores Están Contraindicados:

• Antagonistas de canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem): 15-20 mg (0.25 mg/kg) IV en 2 minutos, seguido de infusión de mantenimiento de 5-15 mg/h. 1

Paso 4: Reducir la Conversión Periférica de T4 a T3

Administrar dexametasona u otro corticosteroide para reducir la conversión periférica de T4 a T3 y tratar la posible insuficiencia suprarrenal relativa. 1, 2

Cuidados de Soporte

• Administrar antipiréticos para controlar la fiebre (evitar aspirina ya que puede aumentar T4 libre). 1
• Proporcionar hidratación vigorosa. 1, 5
• Identificar y tratar agresivamente los factores precipitantes (infección, cirugía, parto, etc.). 1

Monitoreo y Ajustes de Tratamiento

Parámetros Clínicos para Reducción de Dosis de PTU:

• Normalización de frecuencia cardíaca a <90-100 lpm. 1
• Control de temperatura con fiebre <38.5°C. 1
• Mejoría del estado mental (resolución de agitación, confusión o alteración de conciencia). 1
• Estabilización cardiovascular (mejoría del gasto cardíaco, resolución de arritmias). 1

Parámetros para Escalamiento de Dosis:

• Deterioro clínico con empeoramiento de confusión, desarrollo de convulsiones, o progresión a estupor/coma. 1

Monitoreo de Laboratorio:

• Monitorear función tiroidea cada 2-3 semanas después de la estabilización inicial. 1, 5, 2
• Vigilar la transición a hipotiroidismo, que es común después del tratamiento de tormenta tiroidea. 1, 5, 2
• Monitorear para agranulocitosis inducida por tionamidas y hepatotoxicidad a lo largo del tratamiento. 1, 2

Transición a Terapia de Mantenimiento

Después de la resolución de la tormenta tiroidea, cambiar de PTU a metimazol debido al riesgo significativo de hepatotoxicidad del PTU con uso prolongado. 1

• El metimazol es más seguro para terapia de mantenimiento a largo plazo y puede dosificarse una vez al día. 1
• No continuar PTU indefinidamente después de la resolución de la tormenta debido al riesgo acumulativo de hepatotoxicidad. 1
• El objetivo de la terapia de mantenimiento es mantener FT4 o índice de tiroxina libre en el rango alto-normal usando la dosis más baja posible de tionamida. 5

Consideraciones Especiales en el Embarazo

• El protocolo de tratamiento es similar al de pacientes no embarazadas, ya que el riesgo de mortalidad materna supera las preocupaciones fetales. 1
• PTU es preferido sobre metimazol en el primer trimestre debido a la posible teratogenicidad del metimazol. 1
• Cambiar a metimazol en el segundo y tercer trimestre para evitar hepatotoxicidad asociada a PTU. 1
• Monitorear el estado fetal con ultrasonido, prueba sin estrés o perfil biofísico según la edad gestacional. 1
• Evitar el parto durante la tormenta tiroidea a menos que sea absolutamente necesario, ya que el parto puede precipitar o empeorar la tormenta. 1, 2

Terapias Alternativas para Casos Refractarios

Cuando el Tratamiento Convencional Falla:

• Plasmaféresis terapéutica puede ser beneficiosa en pacientes que responden inadecuadamente a terapias convencionales o tienen contraindicaciones para ellas. 6
• Considerar tiroidectomía de emergencia en pacientes que desarrollan reacciones adversas graves a medicamentos antitiroideos (como angioedema). 7

Vías Alternativas de Administración:

• En pacientes que no pueden tolerar medicamentos orales (ej. perforación intestinal, íleo), considerar preparaciones rectales de PTU en enema. 8
• Metimazol intravenoso está disponible en Europa y Japón pero no en Estados Unidos. 8

Tratamiento Definitivo Post-Crisis

Después de que la enfermedad crítica de la tormenta tiroidea se resuelva, planificar tratamiento definitivo de la tirotoxicosis subyacente: 2, 9

• Opciones incluyen terapia médica continuada, tiroidectomía, o ablación con yodo radiactivo. 5, 2
• El yodo radiactivo está contraindicado durante el embarazo. 5

Advertencias Críticas sobre Betabloqueadores

• El bloqueo beta-adrenérgico puede enmascarar ciertos signos clínicos de hipertiroidismo, y la suspensión abrupta de propranolol puede ser seguida por exacerbación de síntomas, incluyendo tormenta tiroidea. 4
• Usar con precaución en pacientes con enfermedad broncoespástica, ya que puede provocar broncoespasmo. 1, 4
• En insuficiencia cardíaca, los betabloqueadores pueden precipitar falla cardíaca más severa, aunque el esmolol permite control cuidadoso. 1, 4