What is the immediate treatment recommendation for a patient diagnosed with Meningoencephalitis due to Varicella-Zoster Virus (VVZ)?

Tratamiento Inmediato de Meningoencefalitis por Virus Varicela-Zóster

Inicie aciclovir intravenoso 10 mg/kg cada 8 horas inmediatamente al sospechar meningoencefalitis por VVZ, sin esperar confirmación por PCR, ya que el retraso en el tratamiento más allá de 48 horas empeora significativamente el pronóstico. 1, 2

Terapia Antiviral Empírica Inmediata

• Aciclovir IV debe iniciarse dentro de las primeras 6 horas de admisión si los resultados de LCR o neuroimagen no están disponibles inmediatamente, o si el paciente está gravemente enfermo o deteriorándose 1, 2
• La dosis estándar es 10 mg/kg IV cada 8 horas en adultos con función renal normal 1, 2
• En niños de 3 meses a 12 años, use 500 mg/m² cada 8 horas o alternativamente 10-15 mg/kg tres veces al día 1
• No espere la confirmación por PCR antes de iniciar el tratamiento: el LCR permanece PCR-positivo durante 7-10 días después del inicio de aciclovir, por lo que una punción lumbar tardía aún puede confirmar el diagnóstico 1, 2

Duración del Tratamiento y Monitoreo

• Continue aciclovir IV por 14-21 días para meningoencefalitis confirmada por VVZ 1, 2
• Realice una punción lumbar de control al completar el tratamiento para confirmar que el LCR es PCR-negativo para VVZ 1, 2
• Si el LCR permanece positivo por PCR, continúe aciclovir con monitoreo semanal por PCR hasta que sea negativo 1, 2
• Los estudios recientes muestran que el inicio del tratamiento antiviral más de 1.5 días después del inicio de los síntomas neurológicos se asocia con peor pronóstico 3

Consideraciones Especiales para VVZ vs HSV

Aunque el aciclovir empírico cubre tanto HSV como VVZ, es crucial entender que:

• VVZ es menos sensible al aciclovir que HSV, por lo que algunos expertos recomiendan 15 mg/kg tres veces al día si la función renal es normal, aunque la mayoría usa 10 mg/kg 1
• La evidencia de eficacia para meningoencefalitis por VVZ proviene principalmente de reportes de casos y series pequeñas, no de ensayos controlados 1
• Sin embargo, el tratamiento es imperativo dado el riesgo de complicaciones graves y muerte 4, 5, 3

Uso de Corticosteroides

• No use corticosteroides rutinariamente en meningoencefalitis por VVZ mientras se esperan resultados de ensayos controlados aleatorizados 1, 2
• Excepción importante: Si hay componente vasculítico o presentación tipo accidente cerebrovascular, agregue corticosteroides (ej. prednisolona 60-80 mg diarios por 3-5 días) debido a la naturaleza inflamatoria de la lesión 1, 2
• Existe controversia sobre los corticosteroides: algunos estudios retrospectivos sugieren beneficio, pero también pueden facilitar la replicación viral 1, 5

Ajustes de Dosis y Precauciones Renales

• Reduzca la dosis de aciclovir en pacientes con insuficiencia renal preexistente para prevenir cristaluria y nefropatía obstructiva, que puede afectar hasta el 20% de los pacientes después de 4 días de terapia IV 1, 2
• Monitoree la función renal estrechamente durante todo el tratamiento 2, 6
• Mantenga hidratación adecuada para reducir el riesgo de nefropatía 1

Manejo en Cuidados Críticos

• Los pacientes requieren hospitalización inmediata con acceso a unidades de cuidados intensivos 2
• La disminución del nivel de conciencia demanda evaluación urgente en UCI para protección de vía aérea, soporte ventilatorio y manejo de presión intracraneal elevada 2, 7
• Monitoreo EEG es esencial para identificar crisis no convulsivas en pacientes confusos o comatosos 2
• Involucre equipos multidisciplinarios: neurología, infectología, virología, neurofisiología, neurorradiología y cuidados intensivos 2

Poblaciones Especiales de Alto Riesgo

Pacientes Inmunocomprometidos

• Use aciclovir IV 10 mg/kg cada 8 horas como tratamiento preferido en huéspedes severamente inmunocomprometidos 6, 8
• Considere reducción temporal de medicación inmunosupresora en casos de enfermedad diseminada o invasiva 6
• Puede requerirse tratamiento prolongado más allá de 14-21 días hasta resolución clínica completa 6, 8
• En pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas, examine LCR para infección por VVZ con administración empírica de aciclovir incluso en ausencia de manifestaciones cutáneas 8

Pacientes con VIH/SIDA

• Los anticuerpos contra VVZ en LCR de individuos VIH-positivos permiten diagnóstico temprano y tratamiento que salva vidas 9
• El tratamiento con aciclovir IV (tres casos) y ganciclovir IV (un caso) resultó en resolución de todos los síntomas excepto ceguera en un paciente 9

Trampas Comunes a Evitar

• No confunda meningoencefalitis por VVZ con cerebellitis por VVZ: la cerebellitis es autolimitada y generalmente no requiere tratamiento antiviral, solo cuidados de soporte 1, 7
• No descarte VVZ por ausencia de erupción cutánea: múltiples estudios muestran que la meningoencefalitis por VVZ puede ocurrir sin manifestaciones cutáneas 8, 4, 3
• No use terapia antiviral tópica: es sustancialmente menos efectiva que la terapia sistémica 6
• No suspenda el tratamiento a los 7 días si las lesiones aún se están formando o no han cicatrizado completamente 6

Estudios Diagnósticos Complementarios

• Punción lumbar debe realizarse lo antes posible a menos que esté contraindicada por signos de presión intracraneal elevada 2
• Los resultados de PCR en LCR deben estar disponibles en 24-48 horas 2
• RMN es preferible sobre TC para neuroimagen 2
• La biopsia cerebral no tiene papel en la evaluación inicial, pero debe considerarse después de la primera semana si no se establece diagnóstico, especialmente con anormalidades focales en imagen 2

Pronóstico y Seguimiento

• Transfiera a servicio de neurología especializado dentro de 24 horas si el diagnóstico no se establece rápidamente o el paciente no mejora 2
• No dé de alta sin un diagnóstico definitivo o sospechado 2
• Todos los pacientes requieren evaluación de rehabilitación independientemente de la edad 2
• Organice seguimiento ambulatorio con planes para terapia y rehabilitación continuas 2
• El pronóstico es mejor en pacientes más jóvenes y cuando el tratamiento se inicia tempranamente 3