Tratamiento de la Mielomeningoencefalitis por Virus Varicela-Zóster
Para un paciente con mielomeningoencefalitis por VVZ que no responde a aciclovir, el tratamiento de elección es foscarnet 40 mg/kg IV cada 8 horas hasta la resolución clínica, ya que todas las cepas resistentes a aciclovir también son resistentes a valaciclovir y la mayoría a famciclovir. 1, 2, 3
Tratamiento de Primera Línea con Aciclovir
Iniciar aciclovir intravenoso 10 mg/kg cada 8 horas inmediatamente ante la sospecha de mielomeningoencefalitis por VVZ, sin esperar confirmación por PCR, ya que el retraso del tratamiento más allá de 48 horas empeora significativamente el pronóstico. 1
La dosis estándar es 10 mg/kg IV cada 8 horas en adultos con función renal normal, aunque algunos expertos recomiendan 15 mg/kg tres veces al día si la función renal es normal, dado que el VVZ es menos sensible al aciclovir que el VHS. 4, 1, 5
En niños de 3 meses a 12 años, utilizar 500 mg/m² cada 8 horas o alternativamente 10-15 mg/kg tres veces al día. 1
Continuar aciclovir IV durante 14-21 días para mielomeningoencefalitis confirmada por VVZ. 1, 5
Monitoreo Durante el Tratamiento
Realizar punción lumbar de control al completar el tratamiento para confirmar que el LCR es PCR-negativo para VVZ. 1
Si el LCR permanece PCR-positivo, continuar aciclovir con monitoreo semanal por PCR hasta que se vuelva negativo. 1
Monitorear la función renal estrechamente durante todo el tratamiento, ya que el aciclovir puede causar cristaluria y nefropatía obstructiva en hasta el 20% de los pacientes después de 4 días de terapia IV. 1
Reducir la dosis de aciclovir en pacientes con insuficiencia renal preexistente para prevenir toxicidad. 1
Manejo de la Resistencia al Aciclovir
Si las lesiones no comienzan a resolverse dentro de 7-10 días de tratamiento con aciclovir, sospechar resistencia y cambiar a foscarnet. 2
Tratamiento con Foscarnet
Foscarnet 40 mg/kg IV cada 8 horas hasta la resolución clínica es el tratamiento de elección para VVZ resistente a aciclovir comprobado o sospechado. 2, 3
Todas las cepas resistentes a aciclovir también son resistentes a valaciclovir, y la mayoría son resistentes a famciclovir, por lo que estos no son alternativas viables. 2
La infusión de foscarnet debe administrarse durante un mínimo de 1 hora y requiere el uso de bomba de infusión para controlar la velocidad. 3
La hidratación adecuada es fundamental antes y durante el tratamiento con foscarnet para establecer diuresis y minimizar la toxicidad renal, siempre que no existan contraindicaciones clínicas. 3
Monitoreo Específico para Foscarnet
Monitorear la función renal al inicio y una o dos veces por semana durante el tratamiento. 2
Si la depuración de creatinina cae por debajo de 0.4 mL/min/kg, discontinuar foscarnet, hidratar al paciente y monitorear diariamente hasta asegurar la resolución del deterioro renal. 3
Foscarnet no se recomienda en pacientes sometidos a hemodiálisis porque no se han establecido pautas de dosificación. 3
Consideraciones Especiales
Uso de Corticosteroides
No usar corticosteroides de rutina en mielomeningoencefalitis por VVZ mientras se esperan resultados de ensayos controlados aleatorizados. 1
Excepción importante: si hay un componente vasculítico o presentación tipo accidente cerebrovascular, agregar corticosteroides (por ejemplo, prednisolona 60-80 mg diarios durante 3-5 días) debido a la naturaleza inflamatoria de la lesión. 1, 6
Pacientes Inmunocomprometidos
Usar aciclovir IV 10 mg/kg cada 8 horas como tratamiento preferido en huéspedes severamente inmunocomprometidos. 5, 2
Considerar reducción temporal de la medicación inmunosupresora en casos de enfermedad diseminada o invasiva. 1, 2
Los pacientes inmunocomprometidos pueden requerir duración de tratamiento extendida más allá de 14-21 días. 1
Alternativas Terapéuticas Limitadas
El cidofovir tópico al 1% aplicado una vez al día durante 5 días consecutivos puede ser una opción alternativa para VVZ resistente a aciclovir, aunque la evidencia es limitada. 2
No usar aciclovir tópico para el herpes zóster, ya que es sustancialmente menos efectivo que la terapia sistémica. 2
Manejo en Cuidados Críticos
Los pacientes requieren hospitalización inmediata con acceso a unidades de cuidados intensivos. 1
La disminución del nivel de conciencia exige evaluación urgente en UCI para protección de la vía aérea, soporte ventilatorio y manejo de la presión intracraneal elevada. 1
El monitoreo por EEG es esencial para identificar convulsiones no convulsivas en pacientes confusos o comatosos. 1
Trampas Comunes a Evitar
No esperar la confirmación por PCR para iniciar el tratamiento: el LCR permanece PCR-positivo durante 7-10 días después de iniciar aciclovir, por lo que una punción lumbar tardía aún puede confirmar el diagnóstico. 1
No discontinuar el tratamiento exactamente a los 7 días si las lesiones aún se están formando o no han formado costra completamente: la terapia de curso corto diseñada para herpes genital es inadecuada para la infección por VVZ. 2
No confundir neurotoxicidad inducida por aciclovir con progresión de la enfermedad: la neurotoxicidad por aciclovir puede imitar la presentación de la enfermedad del SNC por VVZ, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. 7
La presencia de ADN de VVZ en el LCR durante el herpes zóster cutáneo activo puede ocurrir en ausencia de enfermedad del SNC; si no hay pleocitosis en el LCR típica de meningoencefalitis por VVZ, considerar diagnósticos alternativos. 7