What is the best treatment approach for a perimenopausal woman experiencing menorrhagia (heavy menstrual bleeding) and other perimenopausal symptoms, such as hot flashes and mood changes?

Gestion des symptômes de la périménopause

Pour une femme périménopausée présentant une ménorragie et d'autres symptômes périménopausiques, le système intra-utérin au lévonorgestrel (SIU-LNG) représente le traitement de première ligne le plus efficace, avec une efficacité comparable à l'ablation endométriale ou à l'hystérectomie pour la ménorragie, tout en traitant simultanément les symptômes vasomoteurs. 1, 2, 3

Évaluation initiale

Examen de la ménorragie

• Effectuer un examen pelvien et une échographie transvaginale pour identifier les causes structurelles (fibromes, polypes endométriaux) 4, 2
• Les fibromes sont plus fréquents chez les femmes de moins de 40 ans, tandis que les polypes endométriaux prédominent après 40 ans 2
• Réaliser une biopsie endométriale chez les femmes ≥35 ans avec anovulation récurrente, ou chez les femmes <35 ans avec facteurs de risque de cancer endométrial 4
• L'échographie transvaginale combinée à une biopsie endométriale est fiable pour diagnostiquer l'hyperplasie ou le carcinome endométrial 2

Évaluation des autres symptômes périménopausiques

• Exclure les causes médicales : dysfonction thyroïdienne, diabète 1
• Évaluer la fréquence et la sévérité des bouffées de chaleur et leur impact sur les activités quotidiennes 1
• Examiner la sécheresse vaginale par un examen pelvien pour évaluer l'atrophie vaginale 5, 1

Traitement de la ménorragie

Première ligne : Système intra-utérin au lévonorgestrel

• Le SIU-LNG est le traitement médical le plus efficace, avec une efficacité comparable à l'ablation endométriale ou à l'hystérectomie 2, 3
• Réduit les saignements menstruels de manière significative et peut également améliorer les symptômes vasomoteurs 1, 2
• Doit être essayé avant d'envisager des interventions chirurgicales 2

Deuxième ligne : Options pharmacologiques orales

• Acide tranexamique : réduit les pertes sanguines menstruelles de 20-60% 2, 3
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : réduisent les saignements de 20-60%, particulièrement efficaces chez les femmes avec saignements plus abondants 2, 6
• Contraceptifs oraux combinés : peuvent réguler les cycles menstruels et réduire les saignements 4, 2
• Progestatifs oraux pendant 21 jours par mois : efficaces pour les femmes avec anovulation, mais moins efficaces pour les femmes ovulatoires 4, 6

Interventions chirurgicales

• Considérer uniquement si le traitement médical échoue ou si des causes structurelles claires sont identifiées 4, 2
• Options : polypectomie, myomectomie, embolisation des artères utérines, ablation endométriale 5, 4
• L'hystérectomie reste le traitement le plus définitif 4

Traitement des bouffées de chaleur et sueurs nocturnes

Première ligne : Modifications du mode de vie

• Perte de poids ≥10% : plus susceptible d'éliminer les symptômes de bouffées de chaleur 7, 1
• Arrêt du tabac : améliore significativement la fréquence et la sévérité 7, 1
• Limitation de l'alcool : si l'alcool déclenche les bouffées de chaleur 7, 1
• Modifications environnementales : s'habiller en couches, maintenir des températures fraîches, éviter les aliments épicés et la caféine 7, 1

Deuxième ligne : Approches corps-esprit

• Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) : réduit le fardeau perçu des bouffées de chaleur et améliore significativement les scores de problèmes 7, 1
• Acupuncture : équivalente ou supérieure à la venlafaxine ou à la gabapentine pour les symptômes vasomoteurs 7, 1
• Yoga : améliore la qualité de vie associée à la ménopause, y compris le domaine des symptômes vasomoteurs 7, 1

Troisième ligne : Options pharmacologiques non hormonales

• Venlafaxine (IRSN) : agent pharmacologique de première ligne préféré, réduit les bouffées de chaleur d'environ 60% à des doses inférieures à celles utilisées pour la dépression 1
• Gabapentine : diminue le score de sévérité des bouffées de chaleur de 46% contre 15% avec placebo, particulièrement utile au coucher en raison de ses effets sédatifs 1
• Autres ISRS/IRSN : escitalopram, citalopram réduisent les symptômes vasomoteurs de 40-65% 7, 1
• Attention : éviter la paroxétine chez les femmes prenant du tamoxifène en raison de l'inhibition du CYP2D6 qui peut affecter le métabolisme du tamoxifène 5, 1
• Clonidine : peut réduire la fréquence et la sévérité, mais a plus d'effets secondaires et semble moins efficace que la venlafaxine 1

Quatrième ligne : Traitement hormonal de la ménopause (THM)

• Le THM reste le traitement le plus efficace pour les symptômes vasomoteurs chez les femmes éligibles, mais doit être utilisé à la dose efficace la plus faible et pour la durée la plus courte nécessaire 7, 1
• Pour les femmes avec utérus intact : estrogène combiné avec progestatif pour protéger l'endomètre 1
• Pour les femmes sans utérus : estrogène seul 1
• Contre-indications : antécédents de cancers hormono-dépendants, saignements vaginaux anormaux, maladie hépatique active, grossesse récente 5, 1
• L'utilisation à long terme du THM reste controversée en raison des risques potentiels (AVC, embolie pulmonaire, cancer du sein invasif avec estrogène plus progestatif) 7

Traitement de la sécheresse vaginale et dysfonction sexuelle

Première ligne : Lubrifiants et hydratants non hormonaux

• Lubrifiants à base d'eau et hydratants : traitement primaire pour la sécheresse vaginale 1
• Les produits à base de silicone peuvent durer plus longtemps que ceux à base d'eau ou de glycérine 1
• Dilatateurs vaginaux ou techniques de relaxation du plancher pelvien pour la dyspareunie 1

Deuxième ligne : Estrogènes vaginaux à faible dose

• Comprimés vaginaux d'estrogène à faible dose ou anneaux vaginaux d'estradiol pour la sécheresse vaginale due à l'atrophie urogénitale 1
• Les résultats prennent généralement 6-12 semaines pour devenir apparents 1
• La sécurité chez les femmes ayant des antécédents de cancer du sein n'est pas bien établie 1
• Non recommandé pour les femmes sous inhibiteurs de l'aromatase 1

Pièges courants à éviter

• Ne pas retarder le traitement : les symptômes ménopausiques restent largement sous-traités, alors que des options efficaces existent 1
• Éviter les hormones bioidentiques composées sur mesure : aucune donnée ne soutient les allégations de sécurité ou d'efficacité supérieures par rapport aux thérapies hormonales standard 5, 1
• Ne pas utiliser de suppléments de soja ou d'autres produits à base de plantes comme traitement primaire : les preuves d'un bénéfice cliniquement significatif au-delà du placebo sont insuffisantes 7
• Ne pas utiliser de progestatifs cycliques pour les femmes ovulatoires avec ménorragie : ils ne réduisent pas significativement les saignements 2, 6
• Toujours essayer le traitement médicamenteux avant d'envisager des interventions chirurgicales pour la ménorragie 2

Algorithme de traitement intégré

1. Évaluation initiale : examen pelvien, échographie transvaginale, biopsie endométriale si indiquée 4, 2
2. Pour la ménorragie : commencer par le SIU-LNG comme traitement le plus efficace 2, 3
3. Pour les symptômes vasomoteurs : modifications du mode de vie → approches corps-esprit → options pharmacologiques non hormonales → THM si approprié 7, 1
4. Pour la sécheresse vaginale : lubrifiants/hydratants non hormonaux → estrogènes vaginaux à faible dose si nécessaire 1
5. Réévaluation : si le traitement médical échoue après un essai adéquat, envisager des interventions chirurgicales 4, 2