Gestion de la ménorragie périménopausique
Le système intra-utérin au lévonorgestrel (SIU-LNG) est le traitement de première ligne le plus efficace pour la ménorragie périménopausique, réduisant significativement les saignements et améliorant la qualité de vie. 1
Approche diagnostique initiale
Avant d'initier un traitement, il faut:
- Exclure les pathologies structurelles par échographie transvaginale pour identifier les fibromes (surtout sous-muqueux), les polypes endométriaux ou l'adénomyose 2
- Évaluer l'anémie ferriprive avec une numération formule sanguine complète, car la ménorragie est la cause la plus fréquente de carence en fer chez les femmes en âge de reproduction (20-25%) 1
- Rechercher les troubles de la coagulation (maladie de von Willebrand, thrombocytopénie) particulièrement si saignements à d'autres sites 2
- Effectuer un prélèvement endométrial chez les femmes ≥35 ans ou plus jeunes avec facteurs de risque de cancer endométrial 2
Traitement médical de première ligne
Option optimale: SIU-LNG
- Efficacité comparable à l'ablation endométriale ou l'hystérectomie pour réduire les saignements menstruels 1, 3
- Environ 50% des utilisatrices développent une aménorrhée ou oligoménorrhée après 2 ans d'utilisation 1
- Particulièrement approprié en périménopause car la ménopause interviendra naturellement 4
Alternatives hormonales efficaces
- Contraceptifs oraux combinés: régularisent le cycle et réduisent les saignements, appropriés si contraception également souhaitée 5, 1, 6
- Progestatifs oraux (noréthistérone): utiles particulièrement en cas de thrombocytopénie sévère, mais ne pas utiliser plus de 6 mois en raison du risque de méningiomes 1, 6
- Progestérone micronisée orale (300 mg au coucher): donnée de façon cyclique (jours 14-27 du cycle) pour les femmes menstruées, améliore les symptômes vasomoteurs, le sommeil et la mastalgie 7
- Pour la ménorragie spécifiquement: ibuprofène 200 mg/6h plus progestérone micronisée orale jours 4-28 du cycle 7
Option non-hormonale
- Acide tranexamique: réduit la perte sanguine menstruelle de 34-59% sur 2-3 cycles, particulièrement efficace chez les femmes avec troubles de coagulation 1, 3, 8
Traitement de l'anémie ferriprive
- Sulfate ferreux 200 mg trois fois par jour pour corriger l'anémie et reconstituer les réserves 1
- Ajouter de l'acide ascorbique pour améliorer l'absorption si réponse insuffisante 1
- Continuer le traitement pendant 3 mois après correction de l'anémie pour reconstituer les réserves 1
- Surveillance de l'hémoglobine et des indices érythrocytaires tous les 3 mois pendant 1 an, puis annuellement 1
Options chirurgicales (si échec du traitement médical)
Interventions conservatrices
- Embolisation des artères utérines (EAU): taux de succès clinique de 81-100%, amélioration des symptômes chez 83% des femmes à 3 mois, mais 20-25% de récurrence à 5-7 ans 1, 6
- Myomectomie hystéroscopique: traitement de choix pour fibromes sous-muqueux pédiculés <5 cm, hospitalisation plus courte et récupération plus rapide 6
- Ablation endométriale: option pour femmes ne désirant pas de grossesse future, satisfaction >95% 6
Traitement définitif
- Hystérectomie: satisfaction de 90% à 2 ans, mais doit être considérée comme dernière option en raison de son caractère invasif et de la perte de fertilité 6
Pièges à éviter
- Ne pas utiliser les progestatifs cycliques chez les femmes qui ovulent normalement - ils ne réduisent pas significativement les saignements 8
- Éviter l'acétate de médroxyprogestérone injectable (DMPA) en cas de thrombocytopénie sévère en raison du saignement irrégulier initial et de son irréversibilité pendant 11-13 semaines 1, 6
- Les niveaux d'estradiol sont en moyenne 26% plus élevés en périménopause (non déficients), avec des niveaux de progestérone insuffisants ou absents 7