Tipos de Disfunción de Catéter de Diálisis
La disfunción del catéter de diálisis se clasifica en tres categorías principales según las guías KDOQI 2019: complicaciones trombóticas relacionadas con el flujo, complicaciones no trombóticas relacionadas con el flujo, y complicaciones infecciosas. 1
Complicaciones Trombóticas Relacionadas con el Flujo
Las complicaciones trombóticas representan la causa más común de disfunción del catéter después de excluir problemas mecánicos 2, 3:
Tipos de Oclusión Trombótica
- Trombo intraluminal: Oclusión parcial o completa dentro de la luz del catéter 2, 3
- Trombo en la punta del catéter: Especialmente en catéteres con orificios laterales, donde el trombo actúa como una "válvula de bola" 2
- Formación de vaina de fibrina: La fibrina se adhiere a la superficie externa del catéter con trombo atrapado entre la vaina y la punta del catéter 2, 3
- Cola de fibrina: La fibrina se adhiere al extremo del catéter, creando un efecto de "válvula de bola" 2
Criterios Diagnósticos de Disfunción Trombótica
Un catéter se considera disfuncional cuando no puede alcanzar un flujo sanguíneo de 300 mL/min en un catéter que previamente podía entregar más de 350 mL/min a una presión de prepompa de -250 torr 1:
- Flujo de bomba sanguínea <300 mL/min 2, 3
- Presión arterial <-250 mmHg 2, 3
- Presión venosa >250 mmHg 2, 3
- Conductancia <1.2 (relación entre flujo de bomba sanguínea y valor absoluto de presión de prepompa) 2
- Disminución progresiva en URR <65% (o Kt/V <1.2) 2
- Incapacidad para aspirar sangre libremente 2
Complicaciones No Trombóticas Relacionadas con el Flujo
Estas complicaciones pueden amenazar o no el flujo pero están asociadas con signos y síntomas clínicos 1:
Causas Mecánicas
- Malposición del catéter: Incluye migración de la punta, retiro del catéter, o posición de la punta contra la pared del vaso, afectada por la posición del paciente 2, 3
- Acodamiento del catéter: Obstrucción a lo largo de la trayectoria del catéter 2, 3
- Síndrome de pinzamiento (pinch-off): Compresión del catéter entre estructuras anatómicas (clavícula y primera costilla), que puede llevar a ruptura u oclusión del catéter 2, 3
- Daño del catéter: Puede ocurrir en porciones externas o internas 2
Algoritmo de Evaluación Según Edad del Catéter
Para catéteres nuevos (<2 semanas): Verificar problemas mecánicos como acodamientos y evaluar si se necesita posición de Trendelenburg para lograr flujo adecuado 2, 3
Para catéteres antiguos (>2 semanas): Sospechar oclusión trombótica como causa primaria e implementar terapia trombolítica 2, 3
Complicaciones Infecciosas
Cualquier infección que involucre el acceso vascular y resulte en signos y síntomas infecciosos clínicamente importantes 1:
Tipos de Infección
Infección del sitio de salida: En ausencia de infección del túnel, debe tratarse con antibióticos tópicos y/o orales, asegurando cuidado local apropiado del sitio de salida; generalmente no es necesario remover el catéter 1
Bacteriemia asociada al catéter con compromiso del túnel: Requiere remoción del catéter 4
Bacteriemia sin compromiso del túnel: Si el paciente está afebril dentro de 48 horas y clínicamente estable, se puede considerar salvamento del catéter usando solución de bloqueo antibiótico interdialítico y 3 semanas de antibióticos parenterales; realizar cultivo de sangre de seguimiento 1 semana después de completar el curso de antibióticos 1, 4
Manejo de Catéteres Infectados
- Catéteres de corto plazo: Deben removerse cuando están infectados 1
- Bloqueo antibiótico: Indicado cuando cultivos de seguimiento indican reinfección con el mismo organismo en paciente con sitios limitados para catéter 1
- Acceso permanente nuevo: No debe colocarse hasta que los cultivos hayan sido negativos por al menos 48 horas después del cese de la terapia antibiótica 4
Manejo de la Disfunción del Catéter
Tratamiento Inicial
Un catéter disfuncional (flujo sanguíneo <300 mL/min) durante 2 tratamientos consecutivos debe tratarse en la unidad de hemodiálisis usando un protocolo de bloqueo trombolítico intraluminal interdialítico entre 2 tratamientos de diálisis (35 a 69 horas) 1:
- El activador tisular del plasminógeno (tPA) mantiene mejor la conductancia del catéter que la heparina 1
- La terapia trombolítica restaura la permeabilidad en 67% con una dosis y 88% con dos dosis 3
Evaluación Radiológica
Cualquier disfunción que no pueda manejarse en la unidad de diálisis debe enviarse para estudio radiográfico para diagnosticar la disfunción y documentar la condición del vaso 1:
La imagen del catéter con infusión de contraste puede identificar problemas corregibles 1:
- Trombo residual en la luz
- Vaina de fibrina externa del catéter
- Punta del catéter malposicionada
Intervenciones Apropiadas
- Reposicionamiento del catéter 1
- Angioplastia del vaso 1
- Reemplazo del catéter malposicionado sobre guía 1
- Infusión lítica de dosis alta para trombo oclusivo (ej., aurícula derecha) o vaina de fibrina 1
- Uso de cepillo especial para remover trombo de las luces del catéter 1
Consideraciones Críticas
La detección temprana de la disfunción del catéter es crucial, ya que un catéter disfuncional es más fácil de rescatar que uno no funcional; esperar hasta que el flujo sanguíneo disminuya a 300 mL/min puede ser demasiado tarde para salvar el catéter 2, 3:
- La trombosis del catéter ocurre en 30-40% de los pacientes 2, 3
- La disfunción del catéter resulta en 17-33% de remociones prematuras de catéteres 2, 3
- El flujo sanguíneo inadecuado puede resultar en subdiálisis e impactar negativamente los resultados del paciente 2
Prevención
- Colocación apropiada inicial del catéter, con la punta posicionada en la aurícula derecha media 2
- Uso de soluciones de bloqueo anticoagulante apropiadas entre sesiones de diálisis 2
- Evitar el uso del catéter para propósitos distintos a la diálisis (extracciones de sangre, medios de contraste) 2
- Implementar protocolos apropiados de cuidado del catéter 2
- Monitoreo regular del rendimiento del catéter 2