What is the best approach to manage chronic headache in a patient?

Manejo del Dolor de Cabeza Crónico

Diagnóstico Inicial

El primer paso es descartar causas secundarias mediante historia clínica dirigida y examen físico, buscando específicamente "banderas rojas" antes de diagnosticar cefalea crónica primaria. 1, 2

• Defina cefalea crónica como dolor de cabeza presente 15 o más días al mes durante al menos 3 meses 1, 2
• Pregunte específicamente: "¿Siente que tiene algún tipo de dolor de cabeza 15 o más días al mes?" ya que los pacientes suelen subestimar las cefaleas más leves 2
• Solicite al paciente mantener un diario de cefaleas para registrar frecuencia, intensidad, desencadenantes y uso de medicación - esto es fundamental para el diagnóstico y seguimiento 1, 2
• Una vez descartadas causas secundarias, clasifique el tipo primario: migraña crónica (≥8 días/mes con características migrañosas) versus cefalea tensional crónica 3, 2

Tratamiento Farmacológico Profiláctico

Inicie tratamiento profiláctico en todos los pacientes con cefalea crónica para reducir frecuencia y gravedad. 1, 2

Primera Línea:

• Topiramato es el medicamento profiláctico de primera línea con evidencia sólida de ensayos controlados con placebo específicamente para migraña crónica 1, 2
• Para cefalea tensional crónica, amitriptilina 50-100 mg es el tratamiento preventivo recomendado, reduciendo significativamente los días de cefalea mensuales 2

Alternativas de Segunda Línea:

• OnabotulinumtoxinA (Botox) es la única terapia aprobada por FDA específicamente para profilaxis de migraña crónica, basado en el programa PREEMPT que demostró reducción en días de cefalea, episodios migrañosos y horas acumulativas de dolor 3, 2
• Anticuerpos monoclonales contra CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab) son opciones alternativas efectivas 1, 2
• Valproato y gabapentina tienen evidencia variable pero pueden considerarse 3, 1

Precaución Crítica:

• Evite betabloqueantes (propranolol, metoprolol) en pacientes con asma, diabetes o bradicardia ya que pueden exacerbar estas condiciones 3, 2
• Nunca use opioides ni medicamentos con butalbital debido al alto riesgo de cefalea por uso excesivo de medicamentos y dependencia 2, 4

Manejo de Medicación Aguda y Prevención de Cefalea por Uso Excesivo

Hasta el 73% de pacientes con migraña crónica tienen uso excesivo de medicación, lo cual perpetúa el problema. 3, 2

• Limite estrictamente el uso de medicamentos agudos: analgésicos simples <15 días/mes y triptanes <10 días/mes 1, 2, 4
• Si hay uso excesivo establecido, retire los medicamentos sobreutilizados de forma abrupta (excepto opioides que requieren descenso gradual) 2
• Eduque explícitamente sobre el riesgo de cefalea por uso excesivo con el uso frecuente de medicación aguda 2
• Para ataques agudos cuando sea apropiado, use AINEs (ibuprofeno 800mg cada 6 horas según necesidad) como primera línea 4

Tratamiento No Farmacológico

Las intervenciones no farmacológicas son componentes esenciales, no opcionales, del manejo de cefalea crónica. 1, 2

Intervenciones con Evidencia Sólida:

• Ejercicio aeróbico regular (40 minutos, 3 veces por semana) tiene eficacia comparable a topiramato o terapia de relajación 1, 2, 4
• Entrenamiento de relajación (relajación muscular progresiva, visualización guiada, biorretroalimentación) debe enseñarse a todos los pacientes 1, 2
• Terapia cognitivo-conductual (TCC) es beneficiosa especialmente para pacientes con comorbilidades psiquiátricas 1, 2

Fisioterapia:

• Fisioterapia combinada (métodos térmicos, masaje de puntos gatillo, técnicas de movilización) recibió recomendación "débil a favor" pero es beneficiosa en migraña y cefalea tensional 2
• Proporcione ejercicios individualizados y guía para aumentar actividad física 3

Identificación y Manejo de Factores Modificables

Identifique y maneje sistemáticamente todos los factores de riesgo modificables: 3, 1, 2

• Obesidad (considere topiramato que tiene beneficio dual para migraña y pérdida de peso) 1, 2, 4
• Apnea obstructiva del sueño (evalúe y trate) 3, 1, 2
• Comorbilidades psiquiátricas (ansiedad, depresión - evalúe con herramientas estandarizadas y trate apropiadamente) 3, 1, 2
• Estrés (intervenciones conductuales específicas para modificar respuesta a eventos estresantes) 3, 1, 2
• Uso excesivo de cafeína (reduzca gradualmente) 3, 1
• Patrones irregulares de sueño y alimentación (establezca rutinas consistentes) 4

Seguimiento y Monitorización

El seguimiento regular es obligatorio, no opcional, ya que la cefalea crónica requiere manejo a largo plazo con ajustes frecuentes. 1, 2

• Programe visitas de seguimiento regulares para evaluar respuesta al tratamiento 1, 2, 4
• Use herramientas de evaluación de discapacidad (como Migraine Disability Assessment Score) para monitorear progreso objetivamente 3, 1, 2
• Revise el diario de cefaleas en cada visita para determinar necesidad de ajustes en el régimen profiláctico 3, 1, 2
• Establezca expectativas realistas: la cefalea crónica frecuentemente requiere manejo a largo plazo con períodos de recaída y remisión 1, 2
• Los beneficios de medicamentos preventivos pueden tardar varias semanas en aparecer - enfatice la importancia del uso consistente 4

Criterios de Referencia a Especialista

Refiera a un neurólogo o especialista en cefaleas cuando: 3, 1, 2

• El diagnóstico es incierto 1, 2
• El tratamiento es ineficaz después de ensayos adecuados de múltiples profilácticos 1, 2
• Existen comorbilidades complejas que complican el manejo 1, 2
• Se considera terapia con OnabotulinumtoxinA (requiere administración por especialista usando protocolo PREEMPT) 3

Rol del Médico de Atención Primaria Post-Referencia:

• Continúe manejando al paciente entre citas con el especialista - el especialista confirma diagnóstico y decide terapia, pero usted monitorea respuesta al tratamiento 3
• Mantenga comunicación con el especialista sobre progreso y efectos adversos 3

Enfoque Multidisciplinario

El tratamiento multidisciplinario es más efectivo que el manejo secuencial por múltiples especialistas. 5, 6

• Refiera a un centro especializado en cefaleas que ofrezca programa multidisciplinario integrado en lugar de enviar secuencialmente a varios especialistas 5
• El equipo ideal incluye: médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo/terapeuta conductual 5, 6
• Este enfoque es particularmente útil para pacientes con múltiples tipos de cefalea y comorbilidades 6