Tratamiento de la Cefalea Crónica
El topiramato es el tratamiento profiláctico de primera línea para la cefalea crónica, con evidencia sólida de ensayos controlados específicamente para migraña crónica, y debe iniciarse en todos los pacientes junto con la limitación estricta del uso de medicamentos agudos para prevenir la cefalea por uso excesivo de medicamentos. 1
Definición y Evaluación Inicial
La cefalea crónica se define como dolor de cabeza que ocurre 15 o más días al mes durante al menos 3 meses. 2, 1 Antes de iniciar tratamiento, es fundamental:
- Descartar causas secundarias mediante historia clínica detallada enfocada en señales de alarma (inicio súbito, cambio en el patrón, síntomas neurológicos focales, fiebre, rigidez nucal). 2, 1
- Implementar un diario de cefaleas para documentar frecuencia, intensidad, desencadenantes y uso de medicación. 2, 1
- Preguntar específicamente: "¿Siente que tiene algún tipo de dolor de cabeza 15 o más días al mes?" ya que los pacientes subestiman las cefaleas más leves. 1
Tratamiento Farmacológico Profiláctico
Primera Línea
Topiramato es el medicamento de elección con evidencia clase A de múltiples ensayos controlados con placebo en migraña crónica. 3, 1 Los efectos adversos incluyen ineficiencia cognitiva, parestesias, fatiga y pérdida de peso, pero también puede beneficiar a pacientes con obesidad comórbida. 3, 1
Opciones Alternativas Según el Tipo de Cefalea
Para migraña crónica:
- OnabotulinumtoxinA (Botox) está aprobado específicamente para migraña crónica basado en ensayos controlados a gran escala, pero NO es efectivo para migraña episódica. 3, 1 Se administra cada 3 meses y puede causar problemas de deglución, respiración o diseminación del efecto tóxico. 4
- Anticuerpos monoclonales anti-CGRP (eptinezumab, atogepant, erenumab, fremanezab, galcanezumab) son opciones más recientes con buena evidencia. 3, 1
- Valproato tiene evidencia clase A pero con efectos adversos significativos (aumento de peso, temblor, náusea, alopecia, riesgo de pancreatitis y falla hepática). 3, 1
Para cefalea tensional crónica:
- Amitriptilina (50-100 mg) es el tratamiento de elección, reduciendo significativamente los días de cefalea mensuales. 3, 1 Los efectos adversos incluyen boca seca, sedación, aumento de peso y constipación. 3
Para migraña episódica que progresa:
- Bloqueadores de receptores de angiotensina, lisinopril, topiramate, valproato, eptinezumab y atogepant son opciones preventivas. 3
- Gabapentina NO se recomienda para prevención de migraña episódica. 3
Precauciones Críticas con Beta-Bloqueadores
Aunque propranolol, metoprolol y timolol tienen evidencia clase A para migraña episódica, NO existe evidencia de que sean efectivos en migraña crónica. 3 Además, deben evitarse en pacientes con asma, diabetes, bradicardia o insuficiencia cardíaca congestiva. 3, 1
Manejo del Uso Excesivo de Medicamentos
Hasta el 73% de pacientes con migraña crónica tienen uso excesivo de medicamentos, lo cual perpetúa el problema. 1 El manejo requiere:
- Limitar analgésicos simples a menos de 15 días/mes y triptanes a menos de 10 días/mes. 3, 2, 1
- Retirada abrupta de medicamentos sobreutilizados (excepto opioides, que requieren reducción gradual). 1
- Evitar completamente opioides y butalbital debido al alto riesgo de cefalea por uso excesivo y dependencia. 1
- Educar al paciente sobre el riesgo de cefalea de rebote con uso frecuente de medicación aguda. 3, 1
Tratamiento Agudo Durante la Transición
Para episodios agudos mientras se establece la profilaxis:
- Triptanes, aspirina-acetaminofén-cafeína, o inhibidores CGRP (gepants) para migraña aguda. 3
- Ibuprofeno 400 mg o acetaminofén 1000 mg para cefalea tensional. 3
- Siempre con las limitaciones de frecuencia mencionadas arriba.
Tratamiento No Farmacológico (Componente Esencial)
Terapias Físicas
- Fisioterapia con combinación de métodos térmicos, masaje de puntos gatillo y técnicas de movilización recibió recomendación para migraña y cefalea tensional. 1
- Ejercicio aeróbico o entrenamiento progresivo de fuerza (30-60 minutos, 2-3 veces por semana) tiene eficacia comparable al topiramato o terapia de relajación. 3, 1
Intervenciones Conductuales
- Terapia cognitivo-conductual (TCC), entrenamiento de relajación, terapia meditativa, relajación muscular progresiva, visualización/imaginación guiada y biorretroalimentación deben ofrecerse a todos los pacientes. 3, 1
- Estas terapias proporcionan alivio y son especialmente importantes cuando el camino a la recuperación es largo. 3
Manejo de Comorbilidades
La selección del medicamento profiláctico debe considerar condiciones comórbidas:
- Ansiedad/depresión comórbida: Amitriptilina o venlafaxina pueden tratar ambas condiciones. 3, 1
- Obesidad: Topiramato puede beneficiar ambas condiciones. 1
- Taquicardia/hipertensión: Beta-bloqueadores pueden ser útiles si no hay contraindicaciones. 3
- Trastornos del sueño: Amitriptilina puede mejorar el sueño. 3
Evaluar y tratar activamente obesidad, apnea obstructiva del sueño, trastornos psiquiátricos y estrés como factores modificables. 2, 1
Seguimiento y Expectativas Realistas
- Seguimiento regular para evaluar respuesta al tratamiento y ajustar terapia según necesidad. 2, 1
- Utilizar herramientas de evaluación de discapacidad (como HIT-6) para monitorear progreso objetivamente. 3, 2, 1
- Establecer expectativas realistas: La cefalea crónica requiere manejo a largo plazo con períodos de recaída y remisión; los beneficios de medicamentos preventivos pueden tardar varias semanas en aparecer. 2, 1
- Considerar descontinuar medicación preventiva después de 3-6 meses de estabilidad para determinar si aún se necesita profilaxis. 5
Criterios de Derivación a Especialista
Referir a centro especializado en cefaleas cuando:
- El diagnóstico es incierto
- El tratamiento es ineficaz después de ensayos adecuados
- Existen comorbilidades complejas
- Se requiere tratamiento multidisciplinario intensivo 2, 1, 6
Es preferible referir a un centro especializado que ofrece programa multidisciplinario en lugar de enviar secuencialmente a varios especialistas médicos. 6