Factores a Considerar al Retirar Fármacos Anticrisis en Pacientes con Estado Epiléptico Previo
La retirada de fármacos antiepilépticos debe considerarse solo después de un mínimo de 2 años libre de crisis, evaluando factores de riesgo específicos que predicen recurrencia, siendo el estado epiléptico previo un indicador de epilepsia grave que generalmente contraindica la suspensión temprana del tratamiento. 1
Período Mínimo Libre de Crisis
- Se requiere un mínimo de 2 años sin crisis antes de considerar la retirada del fármaco antiepiléptico en la mayoría de los pacientes adultos 1, 2
- En niños, puede considerarse la discontinuación después de menos de 2 años libres de crisis, aunque esto conlleva un riesgo marginalmente mayor de recaída 1
- Períodos más cortos libres de crisis se asocian con un riesgo significativamente mayor de recurrencia 1
- Considerar retirada después de 2 años si se cumplen los criterios como en epilepsia idiopática, según las guías de neurocisticercosis que pueden extrapolarse a otras etiologías 3
Factores de Alto Riesgo que Contraindican la Retirada
Factores Relacionados con la Gravedad de la Epilepsia
- Historia de estado epiléptico representa epilepsia grave y aumenta sustancialmente el riesgo de recurrencia 4
- Más de 2 crisis durante el curso de la enfermedad es un factor de riesgo establecido para recurrencia 3
- Crisis intercurrentes ("breakthrough seizures") durante el tratamiento predicen fuertemente la recaída 3
- Mayor frecuencia de crisis antes de lograr la remisión aumenta el riesgo 1
- Duración prolongada de epilepsia activa antes del control se asocia con peor pronóstico 4, 1
Factores Etiológicos y Neurológicos
- Presencia de condición neurológica subyacente (lesión estructural cerebral, retraso mental, insultos perinatales) incrementa significativamente el riesgo 5, 1
- Examen neurológico anormal es un predictor importante de recurrencia 2, 4, 1
- Epilepsia sintomática (versus idiopática) tiene peor pronóstico 5, 4
- Calcificaciones en TC de seguimiento son factor de riesgo específico en neurocisticercosis 3
Factores Electroencefalográficos
- EEG anormal con actividad epileptiforme al momento de considerar la retirada aumenta el riesgo de recurrencia 5, 2, 1
- Un EEG normal antes de la retirada es un factor favorable 2, 1
Factores Relacionados con el Tipo de Crisis y Síndrome
- Crisis parciales (focales) tienen mayor riesgo de recurrencia comparadas con crisis generalizadas idiopáticas 5, 1
- Epilepsia de inicio en adolescencia se asocia con mayor riesgo 5, 4
- Ciertos síndromes epilépticos específicos (como epilepsia mioclónica juvenil) pueden tener resultados significativamente diferentes y generalmente requieren tratamiento de por vida 5, 1
Factores que NO Deben Influir en la Decisión
- Sexo del paciente 1
- Historia familiar de epilepsia 1
- Historia de crisis febriles 1
- Número y tipo de fármacos tomados al momento de la discontinuación 1
Protocolo de Retirada Cuando se Decide Proceder
Velocidad de Reducción
- La retirada debe ser gradual durante al menos 6 meses para minimizar el riesgo de crisis de rebote 1
- Algunos estudios sugieren que puede hacerse más rápido, especialmente en niños, pero la evidencia más sólida respalda períodos más prolongados 2, 1
- La duración del período de reducción debe adaptarse a las necesidades y preferencias del paciente 1
- Los fármacos antiepilépticos no deben suspenderse abruptamente debido al riesgo de precipitar estado epiléptico con hipoxia y amenaza para la vida 6, 7
Monitoreo Post-Retirada
- Los pacientes que discontinúan el tratamiento deben ser seguidos durante al menos 2 años 1
- El riesgo de recaída es más alto en los primeros 12 meses (especialmente los primeros 6 meses) después de la retirada 5
- La tasa de recurrencia tiende a disminuir después del primer año 5
Riesgo Cuantificado de Recurrencia
- El riesgo global de recurrencia después de la retirada es 2-3 veces mayor que en pacientes que continúan el tratamiento 4
- En niños: probabilidad acumulada de permanecer libre de crisis es 66-96% al año y 61-91% a los 2 años post-retirada 5
- En adultos: probabilidad acumulada es 39-74% al año y 35-57% a los 2 años post-retirada 5
- Incluso en pacientes con pronóstico favorable, el riesgo de recaída puede ser tan alto como 20-25% 4
Consideraciones Especiales para Pacientes con Estado Epiléptico Previo
- Un paciente con historia de estado epiléptico generalmente NO es candidato ideal para retirada de fármacos debido a que esto indica epilepsia grave y alto riesgo de recurrencia potencialmente mortal 4
- Si se considera la retirada, debe haber combinación de múltiples factores favorables: período prolongado libre de crisis (>2-5 años), EEG normal, examen neurológico normal, ausencia de lesión estructural, y ausencia de crisis intercurrentes 2, 1
- La decisión debe sopesar las implicaciones médicas, emocionales y sociales de una recaída (pérdida de licencia de conducir, empleo, actividades de ocio) versus las complicaciones del tratamiento crónico 5, 1
Trampa Crítica a Evitar
- No retirar fármacos si hay presencia de dos o más factores de riesgo combinados (EEG anormal, etiología documentada, crisis parciales, inicio en edad avanzada, historia de estado epiléptico) 1
- La presencia de un solo factor de riesgo puede no ser suficiente para contraindicar la retirada, pero la combinación de múltiples factores aumenta exponencialmente el riesgo 1