What are the best management strategies for a patient with insomnia and nocturia, characterized by frequent nighttime awakenings to urinate and difficulty falling asleep?

Penanganan Insomnia yang Menyebabkan Sering Terbangun untuk Buang Air Kecil di Malam Hari

Mulai dengan terapi perilaku kognitif untuk insomnia (CBT-I) sebagai lini pertama, karena ini adalah standar perawatan yang dapat mengurangi baik insomnia maupun nokturia secara bersamaan, tanpa risiko efek samping obat. 1

Langkah Pertama: Tentukan Apakah Masalahnya Insomnia atau Nokturia Sejati

• Buat buku harian kandung kemih selama 3 hari untuk mencatat berapa kali Anda terbangun, volume urin setiap kali buang air kecil, dan total produksi urin malam hari 1, 2, 3
• Jika >33% dari total urin 24 jam diproduksi di malam hari, ini disebut "poliuria nokturnal" yang menunjukkan masalah medis mendasar, bukan hanya masalah kandung kemih 1, 3
• Poin penting: Banyak orang dengan insomnia terbangun karena gangguan tidur, lalu merasa perlu buang air kecil—bukan sebaliknya 4, 5

Terapi Perilaku Kognitif untuk Insomnia (CBT-I) - Pengobatan Lini Pertama

CBT-I harus menjadi pengobatan awal karena pedoman American College of Physicians merekomendasikannya sebagai terapi lini pertama untuk gangguan insomnia kronis. 1

Komponen CBT-I yang Efektif:

• Pembatasan tidur (sleep restriction): Batasi waktu di tempat tidur hanya untuk waktu tidur aktual Anda untuk meningkatkan dorongan homeostatis tidur 1, 6, 5
• Kontrol stimulus: Gunakan tempat tidur hanya untuk tidur dan aktivitas seksual; tinggalkan tempat tidur jika tidak bisa tidur dalam 20 menit 1, 6
• Terapi kognitif: Ubah keyakinan yang tidak membantu tentang tidur (misalnya, kekhawatiran berlebihan tentang konsekuensi tidur yang buruk) 6
• Jangan buang air kecil secara rutin di malam hari: Ini adalah strategi kontrol stimulus yang penting—jangan bangun secara sengaja untuk buang air kecil jika tidak benar-benar terbangun 5

Bukti Efektivitas:

• CBT-I mengurangi frekuensi nokturia rata-rata 0,9 episode per malam pada orang dewasa yang lebih tua dengan insomnia dan nokturia yang bersamaan 7
• CBT-I efektif baik diberikan sendiri maupun dikombinasikan dengan obat 6
• Tersedia dalam berbagai format: terapi individu, kelompok, berbasis telepon, berbasis web, atau buku panduan mandiri 1

Modifikasi Perilaku dan Gaya Hidup

Manajemen Cairan:

• Kurangi asupan cairan setelah jam 6 sore secara moderat, tetapi jangan sampai menyebabkan dehidrasi atau urin yang terlalu pekat yang dapat mengiritasi kandung kemih 1, 2, 3
• Hindari kafein dan alkohol di malam hari 1, 8
• Pastikan hidrasi yang cukup di siang hari untuk mencegah kompensasi minum berlebihan di malam hari 2

Strategi Manajemen Diri:

• Gunakan teknik penekanan urgensi: Ketika merasa ingin buang air kecil di malam hari, coba tahan dengan kontraksi otot dasar panggul dan teknik distraksi 5
• Tidur siang di sore hari atau elevasi kaki 2-3 jam sebelum tidur dapat memobilisasi edema ekstremitas bawah sebelum tidur pada pasien dengan insufisiensi vena atau gagal jantung 2

Higiene Tidur:

• Hindari stimulan di malam hari (kafein, alkohol) 1, 2
• Pertahankan jadwal tidur-bangun yang teratur 2
• Catatan penting: Edukasi higiene tidur saja tidak cukup sebagai intervensi primer dan harus dianggap sebagai tambahan untuk terapi yang didukung secara empiris 6

Periksa Kondisi Medis yang Mendasari

Skrining untuk kondisi "SCREeN" yang dapat menyebabkan nokturia: 1

Sleep Medicine (Kedokteran Tidur):

• Apnea tidur obstruktif (OSA): Tanyakan tentang apnea yang disaksikan, terengah-engah, kantuk di siang hari 1, 2
  • OSA secara langsung menyebabkan nokturia melalui pelepasan peptida natriuretik atrium; terapi CPAP dapat mengurangi nokturia secara substansial jika pasien mentoleransinya 2
• Sindrom kaki gelisah dan gangguan perilaku tidur REM yang memecah tidur 1

Cardiovascular (Kardiovaskular):

• Gagal jantung: Periksa edema perifer, sesak napas, ortopnea 1, 2
  • Berbaring di tempat tidur meningkatkan aliran balik vena dan perfusi ginjal, menyebabkan diuresis nokturnal yang tidak dapat dicegah tanpa memperburuk kondisi jantung yang mendasari 2
• Hipotensi ortostatik: Ukur tekanan darah berbaring dan berdiri (dalam 1 menit dan pada 3 menit) 1

Renal (Ginjal):

• Penyakit ginjal kronis dengan gangguan kemampuan konsentrasi urin 1, 2
• Periksa rasio albumin-kreatinin urin dan kreatinin serum 1, 2

Endocrine (Endokrin):

• Diabetes mellitus: Periksa glukosa puasa dan HbA1c 1, 2
• Hiperkalsemia: Ukur kalsium serum 2

Neurology (Neurologi):

• Gangguan kognitif, penyakit Parkinson, atau neuropati otonom 1, 2

Tinjau dan Optimalkan Obat-obatan

• Pindahkan diuretik ke pemberian pagi hari (setidaknya 6 jam sebelum tidur) untuk menghindari efek puncak diuretik selama malam hari 1, 2, 9, 3
• Tinjau semua obat yang dapat memperburuk nokturia: antidepresan, antihistamin, ansiolitik, antimuskarinik, obat antiparkinson 1, 2, 9
• Pertimbangkan apakah polifarmasi dapat dikurangi, terutama pada pasien yang lebih tua 1, 2

Pertimbangkan Terapi Farmakologis Hanya Jika CBT-I Gagal

Obat harus dipertimbangkan hanya setelah CBT-I tidak berhasil, dan hanya untuk penggunaan jangka pendek karena risiko efek samping. 1

Pilihan Obat untuk Insomnia (jika diperlukan):

• Zolpidem 10 mg (5 mg untuk lansia) efektif untuk mengurangi latensi tidur dan meningkatkan efisiensi tidur hingga 35 hari 10
  • Ambil tepat sebelum tidur, hanya jika Anda bisa tidur 7-8 jam penuh 10
  • Risiko: kantuk di siang hari berikutnya, gangguan memori, perilaku tidur-berjalan 10
• Eszopiclone efektif untuk kesulitan tidur dan sering terbangun 11
  • Efek samping umum: rasa tidak enak di mulut, mulut kering, kantuk, pusing 11

Peringatan Penting:

• Hindari desmopressin pada pasien lansia (>65 tahun) karena risiko hiponatremia yang meningkat 9
• Jangan kombinasikan tadalafil dengan alpha-blocker untuk nokturia karena meningkatkan efek samping tanpa manfaat tambahan 9
• Antikolinergik atau agonis beta-3 tidak boleh ditambahkan khusus untuk nokturia 9

Langkah-langkah Keamanan untuk Mencegah Jatuh

Pencegahan jatuh sangat penting karena nokturia meningkatkan risiko patah tulang akibat berjalan di malam hari. 2, 3

• Sediakan pispot di samping tempat tidur atau wadah urin untuk menghilangkan kebutuhan berjalan ke kamar mandi 2, 3
• Pastikan pencahayaan yang memadai di malam hari di sepanjang jalur ke kamar mandi 2, 3
• Hilangkan rintangan dan bahaya tersandung antara tempat tidur dan kamar mandi 2, 3
• Pertimbangkan penilaian risiko patah tulang (alat FRAX) pada pasien yang lebih tua 2, 3

Kapan Merujuk ke Spesialis

• Rujuk ke urologi jika manajemen medis gagal setelah mengoptimalkan dosis dan kombinasi, atau jika terjadi efek samping obat yang tidak dapat ditoleransi 9
• Rujuk ke spesialis tidur jika strategi pengobatan awal untuk nokturia tidak menghasilkan perbaikan yang signifikan, karena gangguan tidur spesifik mungkin menjadi predisposisi nokturia 8
• Rujuk ke neurologi jika ada gejala "bendera merah" (kelemahan, gangguan gait, kehilangan memori, LUTS berat onset baru) 1

Menerima Nokturia yang Persisten

• Beberapa nokturia mungkin tidak dapat diubah ketika disebabkan oleh kondisi medis yang terkontrol secara optimal di mana mencegah diuresis nokturnal akan memperburuk penyakit yang mendasari (misalnya, gagal jantung yang memerlukan mobilisasi cairan) 2
• Dalam kasus ini, fokus pada langkah-langkah keamanan dan penetapan harapan yang realistis daripada mengejar pengobatan tambahan yang tidak efektif 2