Contraindicaciones para Fibrinólisis en Infarto Agudo de Miocardio
La fibrinólisis está absolutamente contraindicada en pacientes con hemorragia intracraneal previa, ictus isquémico en los últimos 6 meses, disección aórtica sospechada, sangrado activo, o trauma craneal/facial significativo en los últimos 3 meses. 1
Contraindicaciones Absolutas
Las siguientes condiciones representan contraindicaciones absolutas donde la fibrinólisis nunca debe administrarse debido al riesgo inaceptable de complicaciones hemorrágicas fatales:
- Cualquier hemorragia intracraneal previa en cualquier momento de la vida 1
- Ictus isquémico en los últimos 6 meses (excepto ictus isquémico agudo dentro de las primeras 3 horas) 1
- Lesiones vasculares cerebrales estructurales conocidas (malformaciones arteriovenosas) 1
- Neoplasias intracraneales malignas (primarias o metastásicas) 1
- Disección aórtica sospechada o confirmada 1
- Sangrado activo o diátesis hemorrágica (excluyendo menstruación) 1
- Trauma craneal o facial significativo en los últimos 3 meses 1
- Trauma mayor o cirugía mayor en las últimas 3 semanas 1
- Sangrado gastrointestinal en el último mes 1
- Punciones no compresibles en las últimas 24 horas (biopsia hepática, punción lumbar) 1
Contraindicaciones Relativas
Estas condiciones requieren evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio, considerando que el beneficio de la fibrinólisis puede superar el riesgo en pacientes con infarto extenso y bajo riesgo de sangrado:
- Ataque isquémico transitorio en los últimos 6 meses 1
- Hipertensión severa no controlada al ingreso (PAS ≥180 mmHg o PAD ≥110 mmHg) - puede ser contraindicación absoluta en pacientes de bajo riesgo 1
- Historia de hipertensión crónica, severa y mal controlada 1
- Historia de ictus isquémico previo hace más de 6 meses, demencia, o patología intracraneal conocida no cubierta en contraindicaciones absolutas 1
- RCP traumática o prolongada (≥10 minutos) 1
- Cirugía mayor en las últimas 3 semanas 1
- Sangrado interno reciente (2-4 semanas previas) 1
- Punciones vasculares no compresibles 1
- Exposición previa a estreptoquinasa/anistreplasa (≤5 días) o reacción alérgica previa a estos agentes 1
- Embarazo o dentro de 1 semana postparto 1
- Úlcera péptica activa 1
- Uso actual de anticoagulantes: mayor INR = mayor riesgo de sangrado 1
- Enfermedad hepática avanzada 1
- Endocarditis infecciosa 1
- Resucitación prolongada o traumática pero exitosa 1
Consideraciones Críticas Adicionales
Limitaciones Temporales
- No administrar fibrinólisis después de 24 horas del inicio de síntomas (Clase III) 1
- Entre 12-24 horas: generalmente no recomendada a menos que persista dolor isquémico con elevación continua del ST (Clase IIb) 1
- El beneficio es máximo dentro de las primeras 6 horas: reducción absoluta de mortalidad de ~30 por 1000 en 0-6 horas, ~20 por 1000 en 7-12 horas 2
Poblaciones Especiales
- Pacientes ≥75 años: mayor riesgo de ictus hemorrágico pero beneficio absoluto similar a pacientes jóvenes 1
- Peso bajo, sexo femenino: predictores significativos de hemorragia intracraneal 1
- Choque cardiogénico: la fibrinólisis no es efectiva; preferir ICP primaria 1
Riesgos Principales
- Hemorragia intracraneal: 0.9-1.0% de los pacientes tratados 1
- Sangrados mayores no cerebrales: 4-13% de los pacientes 1
- Ictus total: ~1.8% con exceso de ~4 ictus adicionales por 1000 tratados 2, 3
- El exceso de riesgo hemorrágico aparece principalmente el primer día post-tratamiento 1
Trampa Clínica Importante
La resucitación exitosa breve NO contraindica la fibrinólisis, pero la resucitación prolongada o traumática aumenta el riesgo de sangrado y es contraindicación relativa 1. En pacientes refractarios a resucitación, la terapia lítica no es efectiva, aumenta el sangrado y está contraindicada 1.
Consideración Especial: Sangrado Gastrointestinal Activo
El sangrado GI activo es contraindicación relativa para fibrinólisis 4. En estos casos, la ICP primaria es fuertemente preferida si está disponible, utilizando acceso radial en lugar de femoral para minimizar riesgo de sangrado 4.