Prise en charge de la douleur abdominale aiguë
Commencez immédiatement par l'analgésie intraveineuse avec des opioïdes ou des AINS oraux pour la douleur légère à modérée, car le soulagement de la douleur n'altère pas la précision diagnostique et ne doit jamais être retardé. 1, 2
Évaluation initiale et stabilisation hémodynamique
Évaluez d'abord la stabilité hémodynamique en recherchant une tachycardie, une hypotension, une fièvre, une détresse respiratoire ou une diminution du débit urinaire, qui nécessitent une réanimation immédiate avec des cristalloïdes IV et une consultation chirurgicale urgente. 1
- Signes d'alarme critiques incluent : tachycardie ≥110 bpm, fièvre ≥38°C, hypotension, détresse respiratoire avec tachypnée et hypoxie, et diminution du débit urinaire chez les patients présentant une douleur abdominale aiguë. 3
- En présence de détresse respiratoire et d'hypoxie, une embolie pulmonaire doit être systématiquement exclue. 3
- Test de grossesse obligatoire et non négociable chez toutes les femmes en âge de procréer avant toute imagerie. 1, 4
Examen clinique ciblé
Recherchez des signes de péritonite : défense, rigidité abdominale, douleur à la décompression, qui indiquent une exploration chirurgicale d'urgence. 1, 4
- "Douleur disproportionnée par rapport à l'examen" doit déclencher immédiatement une suspicion d'ischémie mésentérique aiguë jusqu'à preuve du contraire, une urgence chirurgicale avec 50-80% de mortalité si non traitée. 1, 4
- Une douleur migratrice de la région périombilicale vers le quadrant inférieur droit suggère fortement une appendicite et justifie une imagerie CT immédiate. 1
- Des vomissements et nausées persistants sont des signes d'alarme en raison de la forte probabilité de complications telles que hernie interne, volvulus, sténose gastro-intestinale, ischémie intestinale ou ulcère marginal. 3
- Tout signe clinique de saignement intestinal tel qu'hématémèse, méléna et hématochézie sont des signes prédictifs de complications intra-abdominales. 3
Investigations de laboratoire
Prescrivez immédiatement : numération formule sanguine complète, panel métabolique de base, lactate sérique, protéine C-réactive, tests de fonction hépatique et lipase pour toute douleur du quadrant supérieur droit ou épigastrique. 1, 5
- Les taux de lactate élevés sont critiques pour détecter des conditions potentiellement mortelles telles que l'ischémie intestinale, le sepsis sévère ou l'ischémie mésentérique aiguë. 1, 5
- La triade fièvre, tachycardie et tachypnée sont des prédicteurs significatifs d'une fuite anastomotique ou d'une fuite de la ligne d'agrafes après chirurgie bariatrique. 3
- Le β-hCG est obligatoire chez toutes les femmes en âge de procréer pour exclure une grossesse extra-utérine. 5, 4
Stratégie d'imagerie par localisation de la douleur
Pour la douleur du quadrant supérieur droit : l'échographie est l'imagerie de première ligne avec une sensibilité de 81% et une spécificité de 83% pour la cholécystite. 1, 3
Pour la douleur du quadrant inférieur droit : le CT abdomen/pelvis avec contraste IV est définitif pour l'appendicite suspectée, avec une sensibilité >95%. 1, 3
Pour la douleur diffuse ou non localisée : le CT abdomen/pelvis avec contraste IV est la modalité d'imagerie de choix, identifiant la pathologie à travers plusieurs systèmes d'organes, changeant le diagnostic primaire dans 51% des cas et modifiant la décision d'admission dans 25% des cas. 1, 4
Décisions de prise en charge
Réanimation liquidienne immédiate avec des cristalloïdes pour améliorer la perfusion viscérale chez les patients instables ou ceux présentant une péritonite. 1
Antibiotiques à large spectre immédiatement pour couvrir les organismes gram-négatifs et les anaérobies, tels que l'amoxicilline/clavulanate ou la ceftriaxone + métronidazole. 1
Consultation chirurgicale d'urgence pour laparotomie si péritonite manifeste, perforation ou choc septique présent. 1
- La chirurgie de contrôle des dommages est une option réalisable pour : instabilité hémodynamique, péritonite sévère et choc septique avec contrôle incomplet de la source, lésions vasculaires hémorragiques telles qu'un anévrisme aortique abdominal rompu ou ischémie mésentérique aiguë et pancréatite aiguë sévère. 3
- La laparotomie décompressive est indiquée dans le syndrome du compartiment abdominal si le traitement médical a échoué après des mesures répétées et fiables de la pression intra-abdominale. 3
Critères de disposition
Admettez à l'hôpital si instabilité hémodynamique, signes péritonéaux ou conditions chirurgicales suspectées sont présents. 1
Assurez un suivi dans les 24 heures si l'imagerie est négative mais qu'aucun diagnostic alternatif n'est confirmé, car environ 30% des cas de douleur abdominale aux urgences restent non diagnostiqués. 1
Pièges critiques à éviter
- Ne retardez jamais l'analgésie, car les médicaments contre la douleur ne masquent pas les symptômes ni n'altèrent la précision diagnostique, et retenir le soulagement de la douleur est à la fois cruel et contre-productif. 1, 6
- Ne vous fiez jamais uniquement à l'examen clinique ou aux laboratoires sans imagerie lorsque le diagnostic n'est pas clair, car l'imagerie modifie la prise en charge dans 51% des cas et les décisions d'admission dans 25%. 1
- Ne manquez jamais la "fenêtre d'opportunité" dans l'appendicite, car les retards au-delà de 24 heures augmentent le risque de perforation et de complications. 1
- Ne négligez jamais les urgences gynécologiques telles que la grossesse extra-utérine, la torsion ovarienne ou la maladie inflammatoire pelvienne chez les femmes en âge de procréer. 1, 4
- Ne renvoyez jamais les patients avec "douleur disproportionnée par rapport à l'examen" sans CTA, car il s'agit d'une ischémie mésentérique aiguë jusqu'à preuve du contraire. 1, 4
- Ne pas négliger les causes communes d'abdomen aigu chirurgical chez les patients ayant des antécédents de chirurgie bariatrique. 3
- Ne pas sous-estimer les présentations atypiques chez les patients âgés, qui peuvent présenter des symptômes atypiques avec une probabilité plus élevée de malignité, diverticulite et causes vasculaires. 4, 7