Traitement Médicamenteux du Reflux Gastro-Œsophagien (RGO)
Traitement de Première Ligne
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) constituent le traitement pharmacologique de première ligne le plus efficace pour le RGO, supérieurs aux antagonistes des récepteurs H2 et au placebo tant pour la guérison de l'œsophagite que pour le soulagement symptomatique. 1, 2
Posologie Initiale Recommandée
- Commencez par oméprazole 20 mg ou lansoprazole 30 mg une fois par jour, pris 30-60 minutes avant le petit-déjeuner pour optimiser la suppression acide 1, 3, 4
- Pour les symptômes typiques de RGO (brûlures d'estomac, régurgitations) sans signes d'alarme, un traitement empirique par IPP est approprié sans endoscopie initiale 1, 2
- Évaluez la réponse après 4 semaines de traitement 1, 3
Escalade Thérapeutique si Réponse Insuffisante
Si les symptômes persistent après 4 semaines de traitement standard par IPP une fois par jour, augmentez à une posologie deux fois par jour (avant le petit-déjeuner et avant le dîner) 1, 2, 3
- Cette intensification fournit un meilleur contrôle symptomatique selon les données probantes 3
- Permettez 1-3 mois pour évaluer la réponse au traitement intensif avant d'escalader davantage 5, 1
Modifications du Mode de Vie (Essentielles en Complément)
La perte de poids chez tous les patients en surpoids ou obèses (IMC ≥25 kg/m²) possède les preuves d'efficacité les plus solides et devrait être recommandée systématiquement 1, 2
Autres Mesures Efficaces
- Surélever la tête du lit de 15-20 cm (6-8 pouces) pour les patients avec symptômes nocturnes ou régurgitations en position couchée 1, 2
- Éviter de se coucher pendant 2-3 heures après les repas pour réduire l'exposition acide œsophagienne 1, 2
- Limiter l'apport en graisses à ≤45g par jour dans le cadre d'un régime anti-reflux 5, 1
- Éviter les aliments déclencheurs individuels (café, chocolat, alcool, aliments épicés, agrumes, tomates) 1
- Cesser de fumer et limiter la consommation d'alcool 5, 1
Traitement du RGO Réfractaire
Algorithme de Prise en Charge
Pour les symptômes persistants malgré un IPP deux fois par jour optimisé pendant 3 mois, effectuez une évaluation diagnostique objective avec endoscopie et/ou pH-métrie œsophagienne sur 24 heures 1, 2
Options Thérapeutiques Additionnelles
- Ajout d'un prokinétique (bien que les données soient limitées) peut être envisagé si l'IPP seul est inefficace 5, 1
- Baclofène 5-20 mg trois fois par jour peut être considéré comme traitement d'appoint pour les symptômes à prédominance de régurgitation, mais attention aux effets secondaires (somnolence, étourdissements, faiblesse) 3, 6
- Alginates (ex: Gaviscon) pour les symptômes diurnes intercurrents, formant une barrière physique et neutralisant la poche acide 3
- Antagonistes H2 au coucher (famotidine 20-40 mg) peuvent améliorer le contrôle du reflux nocturne lorsqu'ajoutés à un IPP, bien que les antagonistes H2 soient inférieurs aux IPP en monothérapie 3, 7
Mise en Garde Importante
Évitez d'utiliser le métoclopramide en monothérapie ou en traitement d'appoint pour le RGO en raison d'un profil risque-bénéfice défavorable, incluant le risque de dyskinésie tardive 1, 6
Symptômes Extra-Œsophagiens (Toux Chronique, Laryngite, Asthme)
Les symptômes extra-œsophagiens nécessitent un traitement plus intensif, incluant un IPP deux fois par jour pendant un minimum de 8-12 semaines 5, 1
- Les taux de réponse sont significativement plus faibles pour les symptômes extra-œsophagiens comparativement aux symptômes typiques de RGO 1
- Traiter les comorbidités aggravantes comme l'apnée du sommeil 5, 1
- Si la toux persiste après 3 mois de traitement médical maximal, envisager une pH-métrie œsophagienne sur 24 heures sous traitement pour déterminer si la thérapie nécessite une intensification 5
Traitement Chirurgical
La chirurgie anti-reflux laparoscopique (fundoplicature) devrait être envisagée pour les patients avec RGO objectivement documenté qui échouent au traitement médical maximal pendant au moins 3 mois 1, 2, 3
- La chirurgie améliore ou guérit la toux chez 85-86% des patients correctement sélectionnés ayant échoué au traitement médical intensif 1
- L'absence de réponse aux IPP prédit une absence de réponse chirurgicale 3
- L'essai LOTUS a montré des taux de rémission à 5 ans de 85% avec la chirurgie versus 92% avec le traitement médicamenteux (différence non significative après modélisation) 2, 3
Gestion à Long Terme
Après le contrôle initial des symptômes, titrez à la dose minimale efficace d'IPP qui maintient le contrôle symptomatique 1, 2
- Réévaluez périodiquement la nécessité d'un traitement continu par IPP pour minimiser les risques potentiels à long terme 1, 2
- Pour l'œsophagite érosive confirmée ou l'œsophage de Barrett, un traitement à long terme par IPP est généralement requis, et les bénéfices l'emportent sur les risques 1, 2
- Ne continuez pas les essais empiriques d'IPP au-delà de 12 semaines sans tests objectifs, car cela retarde le diagnostic approprié 3
Pièges Courants à Éviter
- Ne présumez pas que l'amélioration symptomatique sous IPP confirme le RGO, car l'amélioration peut résulter de mécanismes autres que la suppression acide 3
- N'ajoutez pas systématiquement un antagoniste H2 nocturne à un IPP deux fois par jour, car il n'y a pas de preuve d'efficacité améliorée avec cette combinaison 1
- N'utilisez pas de doses supérieures aux doses standard d'IPP sans d'abord optimiser le moment de prise et assurer une posologie deux fois par jour 1
- Pour les patients pédiatriques, distinguez le reflux gastro-œsophagien physiologique (RGO) de la maladie de RGO, avec des modifications du mode de vie comme traitement de première ligne 1