Empirische Antibiose bei geriatrischer Patientin mit Dysurie und GFR 56
Bei einer geriatrischen Patientin mit Dysurie, auffälligem Urinstatus und einer GFR von 56 ml/min sollten Sie Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Nitrofurantoin oder Fosfomycin als Erstlinientherapie für 7 Tage einsetzen, wobei Fluorochinolone bei dieser Population mit eingeschränkter Nierenfunktion und Multimorbidität generell vermieden werden sollten. 1, 2
Diagnostische Überlegungen vor Therapiebeginn
Bevor Sie Antibiotika verschreiben, müssen Sie echte HWI-Symptome verifizieren. Bei geriatrischen Patientinnen mit Dysurie sollten Sie nach kürzlich aufgetretener Dysurie, Frequenz, Dringlichkeit oder Flankenschmerz fragen. 1
Wichtiger Fallstrick: Geriatrische Patientinnen präsentieren sich häufig mit atypischen Symptomen wie Verwirrtheit, funktionellem Abbau oder Stürzen statt klassischer Dysurie. 1 Wenn nur unspezifische Symptome wie Uringeruch, Trübung oder Nykturie ohne systemische Zeichen vorliegen, sollten Sie keine Antibiotika verschreiben und nach anderen Ursachen suchen. 1
Antibiotikaauswahl bei GFR 56 ml/min
Erstlinienoptionen (alle geeignet bei GFR 56):
Trimethoprim-Sulfamethoxazol: Standarddosis möglich, da Dosisanpassung erst bei GFR <30 ml/min erforderlich ist 2, 3
Nitrofurantoin: Standarddosis möglich bei dieser GFR 1, 2
- Behandlungsdauer: 7 Tage 2
Fosfomycin: Zeigt nur geringen altersassoziierten Resistenzeffekt und ist gut geeignet 1
Warum KEINE Fluorochinolone als Erstlinie:
Die aktuellen European Urology Guidelines 2024 stellen klar, dass Fluorochinolone bei geriatrischen Patientinnen mit Komorbiditäten und eingeschränkter Nierenfunktion generell ungeeignet sind. 1 Dies gilt trotz der Tatsache, dass bei GFR 56 ml/min theoretisch nur eine 50%ige Dosisreduktion erst bei GFR <15 ml/min erforderlich wäre. 1 Der Grund liegt in der hohen Prävalenz von Polypharmazie, Arzneimittelinteraktionen und erhöhten Nebenwirkungsraten in dieser vulnerablen Population. 1
Nierenfunktionsbasierte Dosierungsüberlegungen
Bei GFR 56 ml/min (CKD Stadium G3a) müssen Sie folgendes beachten:
- Kreatinin-Clearance berechnen: Verwenden Sie die Cockcroft-Gault-Gleichung zur Dosierungsanpassung, nicht nur das Serum-Kreatinin allein 2, 4
- Die meisten Erstlinien-Antibiotika (Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Nitrofurantoin, Fosfomycin) benötigen bei GFR 56 ml/min keine Dosisanpassung 1
- Makrolide würden erst bei GFR <30 ml/min eine 50%ige Dosisreduktion erfordern 1
Behandlungsdauer und Monitoring
- Standardbehandlungsdauer: 7 Tage für unkomplizierte HWI 2
- Urinkultur vor Therapiebeginn: Sollte bei geriatrischen Patientinnen immer abgenommen werden, um die Therapie bei Bedarf anzupassen 2, 3
- Hydratationsstatus überwachen: Besonders wichtig bei geriatrischen Patientinnen 5
Wichtige Fallstricke
Asymptomatische Bakteriurie nicht behandeln: Bei geriatrischen Patientinnen liegt die Prävalenz asymptomatischer Bakteriurie bei 15-50%. 2 Eine positive Urinkultur ohne echte HWI-Symptome sollte nicht behandelt werden, da dies zu erhöhter Antibiotikaresistenz und unerwünschten Arzneimittelwirkungen ohne Morbiditäts- oder Mortalitätsvorteil führt. 2
Urin-Dipstick-Limitationen: Die Spezifität von Urin-Dipstick-Tests liegt bei geriatrischen Patientinnen nur bei 20-70%. 1 Negative Nitrit- und Leukozytenesterase-Ergebnisse sprechen jedoch oft gegen eine HWI. 1