Evaluación de la Capacidad Funcional en Pacientes Ancianos
La evaluación geriátrica integral (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA) es el método estándar para evaluar la capacidad funcional en pacientes ancianos, utilizando el marco de las "5M Geriátricas": Mente (Mind), Movilidad (Mobility), Medicamentos (Medications), Multicomplejidad (Multicomplexity) y Lo que Más Importa (Matters Most). 1, 2
Marco Estructurado de Evaluación
1. Mente (Mind) - Primera Prioridad
Comience siempre evaluando el estado cognitivo y psicológico, ya que esto influye en cómo se evalúan y manejan todos los demás dominios 1:
- Utilice el Mini-Cog como herramienta de detección rápida (sensibilidad 76%, especificidad 89%), validado en atención primaria y disponible en múltiples idiomas 1
- Evalúe depresión con PHQ-2 o PHQ-9, o la Escala de Depresión Geriátrica 1
- Busque delirium con el Confusion Assessment Method (CAM) si hay cambios agudos 1
- Caveat importante: El deterioro cognitivo afecta el consentimiento informado, la adherencia a medicamentos y la capacidad de autocuidado 3
2. Movilidad (Mobility) y Riesgo de Caídas
La movilidad es crítica para mantener la independencia funcional 1:
- Realice el Test Timed Up and Go (TUG): instruya al paciente a levantarse de una silla, caminar 3 metros, dar la vuelta, regresar y sentarse. Un tiempo >12 segundos indica riesgo aumentado de caídas 1
- Alternativamente, use el Test de Balance de 4 Etapas: incapacidad de mantener posición tándem por 10 segundos indica riesgo de caídas 1
- Haga las 3 preguntas clave: ¿Ha caído en el último año? ¿Se siente inestable al estar de pie o caminar? ¿Le preocupa caerse? Cualquier respuesta "sí" requiere evaluación ampliada 1
Factores de riesgo recordados con P-SCHEME 1:
- Pain (dolor axial o de extremidades inferiores)
- Shoes (calzado inadecuado)
- Cognitive impairment (deterioro cognitivo)
- Hypotension (ortostática o iatrogénica)
- Eyesight (deterioro visual)
- Medications (agentes de acción central)
- Environmental factors (factores ambientales)
3. Medicamentos (Medications)
La polifarmacia (≥5 medicamentos) se asocia con interacciones medicamentosas, eventos adversos, deterioro cognitivo, declive funcional y muerte 1:
- Revise sistemáticamente todos los medicamentos incluyendo los de venta libre, tradicionales y complementarios 1
- Los adultos mayores representan >700,000 visitas a emergencias anuales por eventos adversos medicamentosos, siendo insulina y warfarina las causas principales 3
- Identifique factores de riesgo de eventos adversos: edad avanzada, sexo femenino, múltiples condiciones crónicas, deterioro cognitivo, bajo peso corporal, depuración de creatinina <50 mL/min, fragilidad, múltiples prescriptores 1
4. Multicomplejidad (Multicomplexity)
Evalúe comorbilidades usando la escala OARS 1:
- ≥3 condiciones o cualquier condición con "gran interferencia" requiere comunicación directa con el médico de atención primaria 1
- Específicamente para diabetes: evite agentes neurotóxicos si hay opciones equivalentes 1
- Para enfermedad cardíaca: considere minimizar volumen de agentes y/o administrar a velocidad de infusión más lenta 1
- Para enfermedad hepática o renal crónica: ajuste dosis de medicamentos apropiadamente 1
5. Estado Funcional y Nutricional
Busque activamente declive funcional definido como confusión nueva o aumentada, incontinencia, caídas, deterioro de movilidad, reducción de ingesta alimentaria, o falta de cooperación con el personal 1, 3:
- El declive funcional está presente en 77% de episodios de infección en ancianos 1
- Desnutrición: pérdida de peso no intencional >5% en 6 meses o >10% más allá de 6 meses 3
- La desnutrición aumenta tasas de infección, úlceras por presión, estancias hospitalarias prolongadas y mortalidad 3
6. Fragilidad
La fragilidad es un factor de riesgo independiente de mortalidad, afectando aproximadamente 25% de personas ≥85 años 3:
- Use el G-8 como herramienta de detección (8 ítems: ingesta alimentaria, pérdida de peso, movilidad, problema neuropsicológico, índice de masa corporal, medicamentos prescritos, autopercepción de salud y edad) 1
- Puntaje 0-14 en G-8 requiere evaluación geriátrica completa 1
- La fragilidad predice resultados mejor que la edad cronológica sola 3
Herramientas de Evaluación de Riesgo de Toxicidad
Para pacientes oncológicos, use la herramienta CARG 1:
- Puntaje 0-5: riesgo bajo
- Puntaje 6-9: riesgo intermedio
- Puntaje 10-23: riesgo alto
- Para pacientes de riesgo intermedio y alto, considere: agente único en lugar de terapia doble, reducción de dosis (ej. 20% con escalamiento según tolerancia), modificación del esquema de tratamiento 1
Consideraciones Especiales
Capacidad de Decisión
Presuma que los pacientes ancianos tienen capacidad hasta demostrar lo contrario 1:
- La evaluación de capacidad debe ser proporcional a los riesgos para los derechos e intereses del individuo 1
- Las herramientas de evaluación deben adaptarse al contexto específico de toma de decisiones 1
- La capacidad puede fluctuar a corto y largo plazo, requiriendo reevaluación 1
Entrenamiento de Ejercicio
El entrenamiento de resistencia es generalmente seguro y promueve aumentos en fuerza muscular, coordinación neuromuscular y masa corporal magra 1:
- Muchas actividades de la vida diaria requieren fuerza muscular más que resistencia muscular 1
- El aumento de masa muscular puede ayudar a aumentar la tolerancia al ejercicio aeróbico y contribuir a la capacidad funcional 1
- Precaución: El ejercicio de alta intensidad debe recomendarse con cautela por el potencial de lesión musculoesquelética 1
Trampas Comunes a Evitar
- No atribuya síntomas a "la vejez": requieren investigación 3
- No pase por alto presentaciones atípicas: los pacientes ancianos frecuentemente carecen de síntomas típicos 3
- No ignore la carga de medicamentos: revise sistemáticamente todos los medicamentos para oportunidades de desprescripción 3
- No falle en evaluar fragilidad: predice resultados mejor que la edad cronológica 3
- No asuma falta de capacidad por diagnóstico de demencia: puede ser discriminatorio 1