How to manage anesthesia in patients with limited functional capacity and significant comorbidities?

Manejo Anestésico en Pacientes con Capacidad Funcional Limitada y Comorbilidades Significativas

Los pacientes con capacidad funcional limitada (<4 METs) y comorbilidades múltiples requieren evaluación preoperatoria multidisciplinaria obligatoria por un anestesiólogo senior y geriatra, con optimización preoperatoria enfocada en prevenir isquemia, disfunción cognitiva postoperatoria y desnutrición, priorizando técnicas de anestesia regional cuando sea quirúrgicamente factible. 1, 2

Evaluación Preoperatoria Estructurada

Componentes Esenciales de la Evaluación

La evaluación debe incluir dominios específicos más allá de la clasificación ASA tradicional, que no predice mortalidad a 6 meses en adultos mayores 2:

• Capacidad funcional: Evaluar la tolerancia al ejercicio en METs (equivalentes metabólicos). Pacientes con <4 METs tienen riesgo significativamente elevado y requieren estratificación adicional 1, 2
• Estado cognitivo: Identificar deterioro cognitivo preexistente, ya que estos pacientes tienen mayor riesgo de delirium postoperatorio (POD) y deterioro cognitivo postoperatorio (POCD) 1, 2
• Fragilidad: Utilizar instrumentos validados multidimensionales de fragilidad, que proporcionan información pronóstica única más allá de la estratificación de riesgo tradicional 2
• Estado nutricional: La desnutrición aumenta morbimortalidad; suplementación con hierro, vitamina B12 y folato al menos 28 días antes de cirugía electiva reduce complicaciones 1
• Polifarmacia y comorbilidades: Revisar medicamentos utilizando criterios START/STOPP para optimización 2

Fisiopatología del Envejecimiento Relevante

Los pacientes mayores experimentan declinación fisiológica de ~1% por año después de los 40 años, afectando todos los sistemas orgánicos 1, 2:

• Sistema cardiovascular: Reducción en la respuesta de beta-receptores (efectivamente "beta-bloqueados"), limitando la capacidad de aumentar el gasto cardíaco. Disfunción barorreceptora y respuesta reducida a angiotensina II limitan la respuesta a hipovolemia 1
• Sistema respiratorio: Pérdida de compliance pulmonar y de pared torácica, aumento del volumen de cierre, y desajuste ventilación/perfusión durante respiración tidal en posición supina 1
• Reserva oxidativa: Declinación relacionada con edad en capacidad oxidativa, haciendo al cerebro y corazón vulnerables a isquemia perioperatoria 1

Estratificación de Riesgo Algorítmica

Paso 1: Urgencia Quirúrgica

• Cirugía urgente: Proceder directamente con optimización simultánea, no consecutiva. El retraso preoperatorio en cirugía de fractura de cadera y laparotomía de emergencia se asocia con peor resultado 1
• Cirugía electiva: Proceder con evaluación completa y optimización preoperatoria 1

Paso 2: Evaluación de Capacidad Funcional

• ≥4 METs: Pacientes pueden proceder con cirugía de riesgo bajo-intermedio con monitoreo estándar 1
• <4 METs con ≥3 factores de riesgo cardíaco: Considerar pruebas no invasivas de estrés. ECG basal preoperatorio es obligatorio para monitorear cambios durante el procedimiento 1

Paso 3: Riesgo del Procedimiento Quirúrgico

• Cirugía de bajo riesgo: Proceder con optimización médica estándar 1
• Cirugía de riesgo intermedio-alto: Requiere evaluación multidisciplinaria con equipo senior (anestesiólogo, cirujano, geriatra, intensivista) 1, 2

Optimización Preoperatoria Dirigida

La optimización debe ocurrir simultáneamente con la cirugía en casos urgentes, no retrasarla. 1 Enfocarse en:

1. Prevención de Isquemia

• Reducir consumo de oxígeno: Analgesia adecuada, termorregulación, antibióticos profilácticos 1
• Mejorar entrega de oxígeno: Oxigenoterapia, fluidoterapia optimizada, revisión de medicamentos, evitar hipotensión y anemia severa 1
• Manejo de presión arterial: Mantener presión arterial media (PAM) dentro del 20% del valor basal preoperatorio 2

2. Prevención de Trastornos Cognitivos Postoperatorios

Pacientes de muy alta edad, frágiles, con deterioro cognitivo o enfermedad cerebrovascular/cardiovascular tienen mayor riesgo 1:

• Comunicar riesgo identificado a todo el equipo multidisciplinario 1
• Implementar intervenciones multimodales para reducir prevalencia, severidad y duración de POD 1
• Mantener normotermia agresivamente (hipotermia perioperatoria se asocia con delirium, disfunción cardíaca, estancia hospitalaria prolongada) 2

3. Optimización Nutricional

• Evitar ayuno preoperatorio prolongado (excepto en patología intraabdominal) 1
• Suplementación nutricional oral para contrarrestar apetito pobre 1
• Hierro, vitamina B12 y folato para anemia nutricional subclínica ≥28 días antes de cirugía electiva 1

4. Manejo de Comorbilidades Específicas

• Diabetes: Objetivo de glucosa 7.8-10 mmol/L en pacientes diabéticos con fragilidad 2
• Anemia: Mantener hemoglobina >90 g/L en pacientes quirúrgicos mayores con fragilidad 2
• Cardiopatía: Adaptar guías existentes considerando efectos adversos de sobreinvestigación o extensión de polifarmacia 1

Selección de Técnica Anestésica

Priorizar Anestesia Regional Cuando Sea Factible

La anestesia regional (espinal, epidural, bloqueos nerviosos periféricos) o anestesia local debe ser la técnica preferida cuando sea quirúrgicamente factible, evitando completamente los riesgos asociados con anestesia general y relajantes musculares. 1, 3, 4, 5

Evidencia de Superioridad de Anestesia Regional:

• En cirugía vascular de extremidades inferiores en pacientes con comorbilidad cardíaca, la anestesia regional se asoció con menor tasa de complicaciones (6.2% vs 9.7%) y mortalidad a 30 días (3.4% vs 6.0%) comparado con anestesia general 4
• Cirugía espinal bajo anestesia local en pacientes con comorbilidades múltiples que contraindicaban anestesia general resultó en mejoría significativa del dolor (p=0.017) y funcionalidad (p=0.011) sin complicaciones intraoperatorias 5
• Reparación exitosa de aneurisma aórtico abdominal con anestesia espinal torácica segmentaria en paciente ASA IV con EPOC severo y cardiopatía isquémica 3

Consideraciones Importantes:

• Mayor riesgo de falla de técnicas regionales en pacientes obesos; requiere consejería apropiada del paciente 1
• En pacientes con anticoagulación por comorbilidad cardíaca, planificar descontinuación antes de bloqueo neuroaxial, pero priorizar anestesia regional a pesar de esta inconveniencia 4
• Mantener plan obligatorio para manejo de vía aérea incluso con anestesia regional 1

Manejo de Anestesia General Cuando Sea Necesaria

Si anestesia general es inevitable:

Consideraciones Preoperatorias:

• Permitir tiempo adicional para preparación del paciente mayor 2
• Mantener ayudas funcionales (lentes, audífonos, dentaduras) hasta justo antes de inducción 2
• Asegurar disponibilidad de personal experimentado (anestesiólogo y cirujano senior) 1, 2
• Pacientes con puntaje OS-MRS >3 deben ser discutidos con consultor; puntaje 4-5 requiere anestesiólogo experimentado en manejo de estos pacientes 1

Manejo Intraoperatorio:

• Control de temperatura: Mantener normotermia agresivamente usando calentadores de aire forzado, fluidos calentados 2
• Manejo hemodinámico: Mantener PAM dentro del 20% del valor basal; evitar hipotensión 2
• Fluidoterapia: Optimizada para evitar isquemia sin sobrecarga 1
• Comunicación multidisciplinaria senior: Antes y durante cirugía sobre naturaleza de intervención quirúrgica y si es apropiada para estado fisiopatológico del paciente 2

Planificación de Cuidado Postoperatorio

Criterios para Cuidado de Nivel 2-3

La obesidad sola NO es indicación clínica para cuidado postoperatorio de alta dependencia. 1 Factores que justifican nivel 2-3:

• Comorbilidades preexistentes significativas 1
• Riesgo alto indicado (ej. OS-MRS 4-5 o capacidad funcional limitada) 1
• Tipo de procedimiento quirúrgico 1
• Apnea obstructiva del sueño no tratada más requerimiento de opioides parenterales postoperatorios 1
• Factores locales incluyendo mezcla de habilidades del personal de sala 1

Principios de Cuidado Postoperatorio

• Adherir a protocolos de Recuperación Mejorada Después de Cirugía (ERAS) 2
• Limitar uso de catéter urinario en pacientes con fragilidad 2
• Individualizar analgesia perioperatoria usando herramientas validadas de evaluación del dolor 2
• Intentar limitar uso de opioides y AINEs 2
• Mantener hemoglobina >90 g/L 2

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Trampa 1: Retrasar Cirugía Urgente para "Optimización"

Solución: En cirugía urgente/emergente, optimización y cirugía deben ocurrir simultáneamente, no consecutivamente 1

Trampa 2: Confiar Únicamente en Clasificación ASA

Solución: Utilizar evaluación geriátrica integral con instrumentos validados de fragilidad; clasificación ASA no predice mortalidad a 6 meses en adultos mayores 2

Trampa 3: Evitar Anestesia Regional por Anticoagulación

Solución: Priorizar anestesia regional a pesar de inconveniencia de descontinuar anticoagulantes, dado mejor resultado 4

Trampa 4: Subestimar Riesgo de Hipotermia

Solución: Hipotermia perioperatoria es común y se asocia con delirium postoperatorio, disfunción cardíaca, estancia prolongada y mala cicatrización; mantener normotermia agresivamente 2

Trampa 5: No Involucrar Equipo Multidisciplinario Tempranamente

Solución: Involucrar equipo multidisciplinario temprano en evaluación y mantener comunicación diaria durante cuidado perioperatorio 2

Trampa 6: Extender Polifarmacia Innecesariamente

Solución: Utilizar criterios START/STOPP para optimización de medicamentos; considerar efectos adversos de sobreinvestigación 1, 2

Aspectos Éticos y Legales

Consentimiento Informado

El estándar de información es "lo que un paciente razonable en las circunstancias del paciente querría saber" 1:

• Proporcionar información específica sobre cómo intervención podría afectar cantidad o calidad de vida restante del paciente 1, 2
• Incluir riesgos y beneficios a corto y largo plazo de procedimiento específico, procedimiento alternativo, o ningún procedimiento (terapia conservadora) 1

Capacidad de Decisión

• Todo personal involucrado debe conocer sus deberes bajo leyes de capacidad mental 1, 2
• Consultores deben tomar decisiones en relación a pacientes sin capacidad, considerando expectativas y deseos conocidos del paciente, así como de familia/cuidadores 1, 2
• Si paciente está críticamente enfermo, decisiones sobre grado e idoneidad de intervención requieren involucramiento de cirujanos, anestesiólogos, intensivistas, geriatras y familiares/cuidadores experimentados 2

Compromiso Preoperatorio

Cirugía de alto riesgo no debe realizarse sin compromiso preoperatorio de cuidado postoperatorio adecuado. 2 Personal experimentado debe estar disponible en todo momento para anestesiar y operar al paciente, y organizar cuidado postoperatorio adecuado 2