What are the key components and goals of a preanesthetic evaluation in reducing perioperative morbidity and mortality in patients undergoing surgery?

Evaluación Preanestésica: Componentes Clave y Relación con Mortalidad y Prevención de Complicaciones

Concepto y Objetivos de la Evaluación Preanestésica

La evaluación preanestésica es el proceso de valoración clínica que precede a la administración de anestesia, cuyo objetivo primordial es reducir la morbilidad y mortalidad perioperatoria mediante la identificación sistemática de riesgos y la optimización del estado fisiológico del paciente. 1, 2, 3

Definición Moderna y Rol en la Seguridad Perioperatoria

• La evaluación preanestésica se define como el proceso de valoración clínica que integra información de múltiples fuentes: registros médicos, entrevista al paciente, examen físico dirigido y pruebas diagnósticas selectivas 1
• Su propósito fundamental es prevenir eventos adversos perioperatorios no anticipados, que son significativamente más frecuentes en pacientes no evaluados adecuadamente 2, 4
• Las tres causas principales de muerte perioperatoria inesperada son: paro cardíaco, hipoxemia y sangrado agudo, lo que define las prioridades de la evaluación 4
• La evaluación permite educar al paciente, organizar recursos perioperatorios y formular planes específicos para el manejo anestésico, recuperación postoperatoria y control del dolor 1

Diferencias entre Evaluación Preoperatoria y Preanestésica

• La evaluación preanestésica es responsabilidad específica del anestesiólogo y se enfoca en aspectos directamente relacionados con la administración de anestesia 1
• La evaluación preoperatoria es más amplia e incluye valoración quirúrgica, médica general y aspectos sociales, mientras que la preanestésica se centra en la estratificación de riesgo anestésico y la optimización de condiciones modificables 1
• La evaluación preanestésica no debe conceptualizarse como simplemente "dar autorización médica", sino como una valoración integral de riesgo que guía decisiones perioperatorias específicas 5

Componentes Esenciales de la Evaluación Preanestésica

Historia Clínica Dirigida y Comorbilidades Relevantes

Como mínimo, la evaluación preanestésica debe incluir: revisión de registros médicos accesibles, entrevista al paciente, examen físico dirigido (evaluando obligatoriamente vía aérea, pulmones y corazón), pruebas preoperatorias cuando estén indicadas, y consultas con otros especialistas cuando sea apropiado. 1

Elementos Específicos de la Historia Clínica:

• Cardiovascular: antecedentes de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, arritmias significativas y enfermedad valvular severa 5
• Respiratorio: tabaquismo activo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, apnea obstructiva del sueño (screening con STOP-BANG) 5
• Metabólico: diabetes mellitus insulinodependiente, disfunción renal, estado nutricional (albúmina sérica), consumo de alcohol (>2 unidades/día) 5
• Medicamentos: anticoagulantes, betabloqueadores, IECA/ARA-II, hipoglucemiantes, terapias alternativas 1, 5
• Funcional: capacidad para realizar actividades de la vida diaria, estado cognitivo premórbido, fragilidad 1, 6

Evaluación Cardiovascular

• Utilizar el Revised Cardiac Risk Index (RCRI) de Lee para estratificar riesgo cardíaco basado en: cirugía de alto riesgo, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, diabetes insulinodependiente, disfunción renal y edad >75 años 5
• Screening obligatorio para síndromes coronarios inestables, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias significativas y enfermedad valvular severa; considerar diferir cirugía para estabilización cardíaca si están presentes 5
• ECG de 12 derivaciones está indicado en pacientes con al menos un factor de riesgo clínico que se someterán a procedimientos vasculares 5
• Procedimientos de bajo riesgo (<1% riesgo cardíaco) pueden proceder con terapia médica apropiada sin evaluación extensa 5

Evaluación Respiratoria

• Cesación tabáquica debe implementarse al menos 4 semanas antes de cirugía para reducir complicaciones respiratorias y de cicatrización 5
• Screening para apnea obstructiva del sueño con herramientas como STOP-BANG identifica pacientes de alto riesgo que pueden requerir polisomnografía 5
• Pacientes con obesidad severa tienen riesgo aumentado de complicaciones cardiopulmonares y requieren evaluación respiratoria adicional 5
• Los síntomas cardíacos como disnea de esfuerzo y edema de extremidades inferiores son comunes pero inespecíficos en obesidad; el examen físico y ECG frecuentemente subestiman disfunción cardíaca en pacientes obesos 5

Evaluación Neurológica y Renal

• Pacientes ancianos frágiles tienen riesgo sustancialmente mayor de delirium postoperatorio (POD) y deterioro cognitivo postoperatorio (POCD) 6
• Monitoreo de profundidad anestésica usando BIS o EEG procesado está fuertemente recomendado para pacientes >60 años en riesgo de delirium postoperatorio 6
• Evaluar función renal preoperatoriamente; la disfunción renal es componente del RCRI y afecta decisiones de manejo de fluidos y medicamentos 5

Evaluación Funcional

• La capacidad funcional, definida como la habilidad del paciente para afrontar la vida cotidiana, gana importancia en la evaluación de riesgo preoperatorio 4
• Evaluar capacidad metabólica (METs): incapacidad para subir dos pisos de escaleras o caminar cuatro cuadras indica capacidad funcional pobre y mayor riesgo 5
• En población anciana, evaluar fragilidad mediante valoración multifactorial que incluya: estado físico premórbido, estado cognitivo, capacidad funcional, estado nutricional y comorbilidades 1, 6
• Cambios fisiológicos relacionados con edad hacen que pacientes frágiles estén efectivamente "beta-bloqueados" con capacidad limitada para responder al estrés, aumentando riesgo de complicaciones cardiopulmonares 6

Estratificación de Riesgo

Clasificación ASA:

• La clasificación de estado físico ASA es el sistema de estratificación de riesgo más ampliamente usado y validado 7
• ASA I: sin alteraciones orgánicas, fisiológicas, bioquímicas o psiquiátricas 7
• ASA II: alteración sistémica leve a moderada 7
• ASA III: alteración sistémica severa 7
• ASA IV: alteración sistémica severa que es amenaza constante para la vida 7
• ASA V: paciente moribundo con pocas posibilidades de supervivencia 7

Otros Sistemas de Estratificación:

• RCRI (Revised Cardiac Risk Index): para riesgo cardíaco perioperatorio 5
• STOP-BANG: para screening de apnea obstructiva del sueño 5
• ARISCAT: para riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias 4
• NSQIP: calculadora de riesgo quirúrgico del American College of Surgeons 4

Relación entre Evaluación Preanestésica y Mortalidad Perioperatoria

Evidencia de Reducción de Mortalidad

Una evaluación preanestésica exhaustiva y oportuna es esencial para buenos resultados en pacientes, siendo la función más importante que puede realizar un anestesiólogo para prevenir morbilidad y mortalidad anestésica. 3, 8

• Pacientes no evaluados tienen mayor riesgo de eventos adversos perioperatorios no anticipados y mayor probabilidad de recibir manejo subóptimo 2
• Una proporción significativa de muertes relacionadas con anestesia reportadas en hospitales de distrito puede vincularse a evaluación y manejo de riesgo deficientes 2
• La evaluación estructurada permite identificación temprana de problemas médicos y no médicos significativos, disminuyendo la probabilidad de retrasos, cancelaciones y complicaciones 8

Identificación Precoz de Pacientes de Alto Riesgo

• Pacientes de alto riesgo incluyen aquellos con enfermedad sistémica severa (ASA ≥3), sometidos a procedimientos difíciles o prolongados, emergencias, y aquellos que requieren terapia combinada benzodiazepina/opioides 7
• La evaluación de riesgo preoperatorio es más eficiente en recursos cuando se dirige a pacientes con mayor riesgo perioperatorio 1
• Pacientes con mortalidad perioperatoria predicha >10% deben ser admitidos a cuidados críticos nivel 2 o 3 6

Impacto en Cirugía Electiva vs. Urgente

• Los resultados adversos son mucho más probables después de cirugía de emergencia que electiva en población anciana 1
• Para cirugía urgente/emergente, proceder con evaluación limitada enfocándose en signos vitales, estado de volumen, hematocrito, electrolitos, función renal y ECG 5
• El sistema de salud está obligado a proporcionar información pertinente al anestesiólogo para evaluación apropiada de la invasividad del procedimiento quirúrgico propuesto y la severidad de la condición médica del paciente con suficiente anticipación al día del procedimiento para todos los pacientes electivos 1
• No retrasar cirugía urgente innecesariamente para pruebas extensas cuando evaluación limitada sería suficiente 5

Rol Preventivo de la Evaluación Preanestésica

Optimización Preoperatoria y Modificación del Riesgo

La evaluación preoperatoria en población anciana permite: estratificación de riesgo informando a médicos, pacientes y familiares sobre riesgos y beneficios de realizar o no la cirugía; e identificación proactiva y optimización de factores de riesgo modificables, mejorando la probabilidad de resultado quirúrgico exitoso. 1

Estrategias de Prehabilitación:

• La prehabilitación reduce mortalidad y morbilidad perioperatoria mediante mejora de capacidad funcional 4
• Suplementación nutricional preoperatoria para corregir desnutrición 4
• Ejercicio físico preoperatorio para mejorar capacidad funcional 4
• Corrección de deficiencia de hierro y anemia 4
• Tratamiento optimizado de hiperglucemia (HbA1c objetivo <7%) 5, 4
• Abstinencia preoperatoria de alcohol durante 4 semanas está fuertemente recomendada para pacientes que consumen más de dos unidades de alcohol por día 5

Optimización Específica por Sistema:

• Pre-optimización debe enfocarse en reducir complicaciones postoperatorias específicas en lugar de retrasar cirugía, incluyendo prevención de isquemia, corrección de desnutrición y evitar ayuno prolongado 6
• Evaluar albúmina sérica preoperatoriamente ya que hipoalbuminemia se correlaciona con mayor tiempo de ventilación, lesión renal aguda, infección, estancias hospitalarias prolongadas y mortalidad 5

Prevención de Complicaciones Cardiovasculares

• Continuar betabloqueadores en pacientes que ya los reciben para angina, arritmias sintomáticas o hipertensión 5
• Para pacientes sometidos a cirugía vascular con factores de riesgo clínicos, los betabloqueadores pueden ser beneficiosos cuando se inician entre 30 días y al menos 2 días antes de cirugía 5
• Uso de estatinas está recomendado para pacientes sometidos a cirugía vascular, independientemente de factores de riesgo 5
• Para pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica del VI (FEVI <40%), considerar IECA o ARA-II antes de cirugía 5
• Reiniciar inhibidores de la ECA solo después de confirmar que el paciente está euvolémico para disminuir riesgo de disfunción renal perioperatoria 5

Prevención de Complicaciones Respiratorias

• Cesación tabáquica al menos 4 semanas antes reduce complicaciones respiratorias y de cicatrización 5
• Identificación y manejo de apnea obstructiva del sueño mediante screening con STOP-BANG 5
• Evaluación respiratoria adicional en pacientes con obesidad severa 5

Prevención de Complicaciones Infecciosas

• Optimización del estado nutricional mediante corrección de hipoalbuminemia reduce riesgo infeccioso 5
• Control glucémico perioperatorio (HbA1c <7%) disminuye complicaciones infecciosas 5

Manejo Perioperatorio de Fármacos

Anticoagulantes

• Los medicamentos anticoagulantes y terapias alternativas pueden presentar riesgo perioperatorio adicional 1
• No hay suficientes datos para comentar sobre la conveniencia de pruebas de coagulación antes de anestesia regional; se recomiendan fuertemente estudios apropiadamente controlados de indicaciones específicas 1

Betabloqueadores

• Continuar betabloqueadores en pacientes que ya los reciben para angina, arritmias sintomáticas o hipertensión 5
• Para cirugía vascular con factores de riesgo, iniciar betabloqueadores entre 30 días y al menos 2 días antes de cirugía 5

IECA/ARA-II

• Considerar IECA o ARA-II antes de cirugía en pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI <40% 5
• Reiniciar inhibidores de la ECA solo después de confirmar euvolemia para prevenir disfunción renal perioperatoria 5

Hipoglucemiantes

• Medir HbA1c preoperatoriamente para estratificación de riesgo, objetivo <7% para reducir complicaciones 5
• La concentración de glucosa sanguínea debe controlarse durante el período perioperatorio en pacientes con diabetes mellitus o hiperglucemia aguda que están en alto riesgo de isquemia miocárdica 5

Estatinas

• Uso de estatinas recomendado para pacientes sometidos a cirugía vascular, independientemente de factores de riesgo 5

Timing de la Evaluación Preanestésica

Guía Basada en Invasividad Quirúrgica y Severidad de Enfermedad

El timing de la evaluación preanestésica puede guiarse considerando combinaciones de invasividad quirúrgica y severidad de enfermedad. 1, 7

Recomendaciones Específicas según Invasividad:

• Cirugía de alta invasividad: 89% de consultores y 75% de miembros ASA recomiendan evaluación inicial de registros médicos antes del día de cirugía 1
• Cirugía de invasividad media: 58% de consultores y 33% de miembros ASA recomiendan evaluación antes del día de cirugía 1
• Cirugía de baja invasividad: 17% de consultores y 11% de miembros ASA recomiendan evaluación antes del día de cirugía 1

Consideraciones Prácticas:

• Las limitaciones en recursos disponibles para un sistema de salud específico o ambiente de práctica pueden impactar el timing de la evaluación preanestésica 1
• Pacientes de alto riesgo requieren evaluación completa antes del día de cirugía 7
• Para cirugía urgente/emergente, proceder con evaluación limitada enfocada 5

Pruebas Preoperatorias: Selectivas vs. Rutinarias

Principio Fundamental

Las pruebas preoperatorias rutinarias (destinadas a descubrir enfermedad o trastorno en paciente asintomático) no hacen una contribución importante al proceso de evaluación y manejo perioperatorio del paciente por el anestesiólogo. 1

Pruebas Selectivas

Las pruebas preoperatorias selectivas (ordenadas después de considerar información específica obtenida de registros médicos, entrevista al paciente, examen físico, y tipo o invasividad del procedimiento y anestesia planificados) pueden asistir al anestesiólogo en tomar decisiones sobre el proceso de evaluación y manejo perioperatorio. 1, 7

Indicaciones para Pruebas Específicas:

• Hemoglobina/hematocrito: historia de anemia, sangrado, enfermedad hepática, trastornos hematológicos, edad extrema 7
• Estudios de coagulación: historia de sangrado, enfermedad hepática, trastornos hematológicos, uso de anticoagulantes 7
• Electrolitos y función renal: disfunción renal conocida, diabetes, uso de diuréticos, edad avanzada 7
• ECG de 12 derivaciones: pacientes con al menos un factor de riesgo clínico sometidos a procedimientos vasculares 5
• HbA1c: pacientes diabéticos para estratificación de riesgo 5
• Albúmina sérica: evaluación de estado nutricional y predicción de complicaciones 5

Limitaciones de la Evidencia

• Los parámetros de toma de decisiones para pruebas preoperatorias específicas o para el timing de pruebas preoperatorias no pueden determinarse inequívocamente de la literatura científica disponible 1
• Se necesita investigación adicional, preferiblemente en forma de ensayos clínicos aleatorizados apropiados 1
• Las pruebas específicas y su timing deben individualizarse basándose en información obtenida de registros médicos del paciente, entrevista, examen físico, y tipo e invasividad del procedimiento planificado 1

Modelos de Clínicas Preanestésicas y Evaluación Multidisciplinaria

Evidencia sobre Clínicas de Evaluación Preanestésica

• La implementación de un programa o clínica de evaluación preoperatoria anestésica puede ayudar a lograr objetivos importantes de identificación temprana de problemas, evaluación completa, planificación y disminución de retrasos, cancelaciones y complicaciones 8
• Desde septiembre 2008, un sistema computarizado de evaluación preanestésica registró 15,121 formularios estructurados cerrados, 60% para procedimientos ambulatorios y 40% para procedimientos que requirieron admisión hospitalaria 9
• 82% del total de formularios estructurados cerrados registraron riesgo de procedimientos de 1-2 según clasificación ASA 9
• La encuesta indica satisfacción general positiva de usuarios con el sistema computarizado 9

Impacto en Resultados Clínicos

• La evaluación estructurada permite identificación temprana de problemas médicos y no médicos significativos, disminuyendo probabilidad de retrasos, cancelaciones y complicaciones 8
• Pacientes no evaluados tienen mayor riesgo de eventos adversos perioperatorios no anticipados y mayor probabilidad de recibir manejo subóptimo 2
• Una proporción significativa de muertes relacionadas con anestesia en hospitales de distrito puede vincularse a evaluación y manejo de riesgo deficientes 2

Evaluación Multidisciplinaria

La comunicación efectiva entre cirujano, anestesiólogo, médico de atención primaria y consultores es esencial. 5

Componentes del Enfoque Multidisciplinario:

• La evaluación preoperatoria del paciente anciano de alto riesgo, involucrando enfoque multifactorial estructurado, debe ser realizada por un geriatra senior y un anestesiólogo senior con entrenamiento específico en geriatría 1, 6
• Las opciones de tratamiento para pacientes con condiciones cardíacas activas deben discutirse en equipo multidisciplinario 5
• Acceso rápido a geriatras, anestesiólogos, intensivistas y cirujanos es esencial para desarrollar plan temprano de intervención y proporcionar manejo dirigido de comorbilidades existentes para disminuir complicaciones intra y postoperatorias 1
• Toma de decisiones senior temprana es esencial para proporcionar cuidado paliativo apropiado para personas moribundas que no se beneficiarían de manejo invasivo 1

Trampas Comunes a Evitar

• Ver la evaluación preoperatoria simplemente como "dar autorización médica" en lugar de una evaluación integral de riesgo 5
• Realizar pruebas que no influenciarán el manejo perioperatorio 5
• Fallar en comunicar hallazgos y recomendaciones a todos los miembros del equipo perioperatorio 5
• Retrasar cirugía urgente innecesariamente para pruebas extensas cuando evaluación limitada sería suficiente 5

Consideraciones Intraoperatorias Derivadas de la Evaluación Preanestésica

Manejo Anestésico

• Todos los dosis de inducción deben reducirse 30-50% del dosaje adulto estándar en pacientes ancianos frágiles 6
• Monitoreo de profundidad anestésica usando BIS o EEG procesado está fuertemente recomendado para pacientes >60 años en riesgo de delirium postoperatorio 6
• Los agentes anestésicos volátiles pueden ser beneficiosos durante cirugía no cardíaca para mantenimiento de anestesia general en pacientes hemodinámicamente estables en riesgo de isquemia miocárdica 5

Manejo de Temperatura y Glucemia

• Mantenimiento de temperatura corporal en rango normotérmico está recomendado para la mayoría de procedimientos 5
• La concentración de glucosa sanguínea debe controlarse durante el período perioperatorio en pacientes con diabetes mellitus o hiperglucemia aguda que están en alto riesgo de isquemia miocárdica 5

Manejo de Fluidos

• Manejo cuidadoso de cambios de fluidos es esencial, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca o cardiomiopatía 5
• En pacientes ancianos, los beneficios de resucitación con fluidos deben medirse contra riesgos de sobrecarga de fluidos 1

Checklist de Fin de Cirugía

Completar checklist de fin de cirugía antes de salir del quirófano para todos los pacientes >75 años sometidos a cirugía mayor/emergente, incluyendo: verificación de temperatura central, concentración de hemoglobina, dosis de analgesia postoperatoria ajustadas por edad y función renal, plan de fluidos postoperatorios, y confirmación de destino de retorno seguro. 6

Poblaciones Especiales

Pacientes Ancianos

• La edad sola es responsable de solo un pequeño aumento en riesgo; mayores riesgos están asociados con urgencia y enfermedad cardíaca, pulmonar y renal significativa 5
• La población anciana aumentará >50% dentro de 20 años, y estos pacientes requieren cirugía cuatro veces más frecuentemente que el resto de la población 5
• Cambios fisiológicos relacionados con edad, multi-morbilidad y fragilidad están independientemente asociados con mayor riesgo perioperatorio 1, 6
• Pacientes ancianos frágiles están en riesgo sustancialmente mayor de delirium postoperatorio (POD) y deterioro cognitivo postoperatorio (POCD) 6

Pacientes con Obesidad Severa

• Obesidad severa está asociada con comorbilidades que pueden llevar a discapacidad y muerte 5
• Posibles síntomas cardíacos como disnea de esfuerzo y edema de extremidades inferiores ocurren comúnmente y son inespecíficos en obesidad 5
• El examen físico y electrocardiograma frecuentemente subestiman disfunción cardíaca en pacientes obesos 5
• Pacientes con obesidad severa tienen riesgo aumentado de complicaciones cardiopulmonares y pueden requerir evaluación respiratoria adicional 5

Pacientes Frágiles

• Declive fisiológico relacionado con edad, multi-morbilidad y fragilidad están independientemente asociados con mayor riesgo perioperatorio 1, 6
• La evaluación preoperatoria del paciente anciano de alto riesgo debe ser realizada por geriatra senior y anestesiólogo senior con entrenamiento específico en geriatría 1, 6
• Cambios fisiológicos relacionados con edad hacen que pacientes frágiles estén efectivamente "beta-bloqueados" con capacidad limitada para responder al estrés 6

Guías Clínicas y Recomendaciones Internacionales

American Society of Anesthesiologists (ASA)

• Contenido de evaluación preanestésica incluye pero no se limita a: registros médicos fácilmente accesibles, entrevista al paciente, examen preanestésico dirigido, pruebas preoperatorias cuando estén indicadas, y otras consultas cuando sea apropiado 1
• Como mínimo, examen físico preanestésico dirigido debe incluir evaluación de vía aérea, pulmones y corazón 1
• Pruebas preoperatorias rutinarias no hacen contribución importante al proceso de evaluación y manejo perioperatorio 1
• Pruebas preoperatorias selectivas pueden asistir al anestesiólogo en tomar decisiones sobre evaluación y manejo perioperatorio 1

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI)

• Evaluación preoperatoria en población anciana permite estratificación de riesgo e identificación proactiva y optimización de factores de riesgo modificables 1
• Evaluación preoperatoria del paciente anciano de alto riesgo debe involucrar enfoque multifactorial estructurado realizado por geriatra senior y anestesiólogo senior 1
• Acceso rápido a geriatras, anestesiólogos, intensivistas y cirujanos es esencial para desarrollar plan temprano de intervención 1

American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)

• Evaluar riesgo cardíaco usando Revised Cardiac Risk Index de Lee 5
• Para cirugía urgente/emergente, proceder con evaluación limitada enfocándose en signos vitales, estado de volumen, hematocrito, electrolitos, función renal y ECG 5
• Screening para síndromes coronarios inestables, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias significativas y enfermedad valvular severa; considerar diferir cirugía para estabilización cardíaca si están presentes 5
• Continuar betabloqueadores en pacientes que ya los reciben; uso de estatinas para cirugía vascular independientemente de factores de riesgo 5

Recomendaciones Clave Relacionadas con Reducción de Mortalidad

• Evaluación estructurada y oportuna es la función más importante para prevenir morbilidad y mortalidad anestésica 3, 8
• Identificación temprana de pacientes de alto riesgo (ASA ≥3, mortalidad predicha >10%) para admisión a cuidados críticos 7, 6
• Optimización preoperatoria mediante prehabilitación: suplementación nutricional, ejercicio físico, corrección de anemia, control glucémico, cesación tabáquica y abstinencia de alcohol 5, 4
• Manejo perioperatorio apropiado de medicamentos cardiovasculares (betabloqueadores, estatinas, IECA/ARA-II) 5
• Comunicación efectiva multidisciplinaria entre cirujano, anestesiólogo, médico de atención primaria y consultores 5

Vacíos de Conocimiento y Líneas Futuras de Investigación

Limitaciones Actuales de la Evidencia

La literatura científica actual no contiene información suficientemente rigurosa sobre los componentes de una evaluación preanestésica para permitir recomendaciones que estén inequívocamente basadas. 1

• No se encontraron ensayos controlados del impacto clínico de realizar revisión de registros médicos preanestésicos o examen físico 1
• Los estudios examinados no fueron ensayos controlados y no se consideraron suficientemente rigurosos para proporcionar evidencia inequívoca del valor de realizar revisión de registros médicos preanestésicos o examen físico 1
• No hay suficientes datos para comentar sobre la conveniencia de pruebas de coagulación antes de anestesia regional 1
• Los parámetros de toma de decisiones para pruebas preoperatorias específicas o para el timing de pruebas preoperatorias no pueden determinarse inequívocamente de la literatura científica disponible 1

Necesidad de Estudios Prospectivos y Modelos Predictivos

• Se necesita investigación adicional, preferiblemente en forma de ensayos clínicos aleatorizados apropiadamente controlados 1
• Se recomiendan fuertemente estudios apropiadamente controlados de indicaciones específicas para pruebas de coagulación antes de anestesia regional 1
• Se requieren estudios prospectivos para evaluar el impacto de clínicas preanestésicas estructuradas en resultados clínicos duros como mortalidad y morbilidad perioperatoria 8
• Necesidad de desarrollar y validar modelos predictivos que integren múltiples factores de riesgo para estratificación más precisa 4
• Investigación sobre estrategias óptimas de prehabilitación y su impacto en reducción de mortalidad en diferentes poblaciones quirúrgicas 4
• Estudios sobre timing óptimo de intervenciones de optimización preoperatoria y su relación costo-efectividad 4, 8