What are the potential causes of severe hypoglycemia in pediatric patients over one year of age with conditions such as diabetes, hypopituitarism, or adrenal insufficiency?

Causas de Hipoglucemia Grave en Pacientes Pediátricos Mayores de Un Año

En pacientes pediátricos mayores de un año con diabetes, hipopituitarismo o insuficiencia suprarrenal, las causas más frecuentes de hipoglucemia grave incluyen desviaciones de la rutina de tratamiento (ejercicio extenuante, omisión de comidas, errores en dosis o tiempos de insulina), deficiencia hormonal contrarregulatoria, y factores relacionados con el tratamiento intensivo. 1, 2

Causas Relacionadas con el Tratamiento de Diabetes

Errores en el Manejo de Insulina

• Exceso de insulina por dosis incorrectas, errores en la administración, o tiempos inadecuados de inyección 3, 1
• Desbalance entre insulina y alimentación: omisión de comidas, retrasos en horarios de comida, o ingesta insuficiente de carbohidratos 3, 1
• Ejercicio no planificado o extenuante sin ajuste apropiado de insulina o ingesta de carbohidratos 1, 4

Factores de Riesgo del Tratamiento

• Control glucémico intensivo: los regímenes basal-bolo y el uso de bombas de insulina aumentan el riesgo, aunque los niveles de HbA1c bajos no predicen necesariamente hipoglucemia grave 3, 5
• Hipoglucemia nocturna: ocurre en 14-47% de niños con diabetes, frecuentemente asintomática 4
• Hipoglucemia desapercibida: se desarrolla después de episodios hipoglucémicos repetidos, requiriendo monitoreo más vigilante 4, 1

Causas Endocrinas y Metabólicas

Deficiencias Hormonales Contrarreguladoras

• Hipopituitarismo: deficiencia de hormona de crecimiento y cortisol compromete la respuesta contrarreguladora 2
• Insuficiencia suprarrenal: la deficiencia de cortisol impide la gluconeogénesis y aumenta la sensibilidad a la insulina 2
• Contrarregulación defectuosa: común en diabetes de larga duración, especialmente en niños más pequeños 1, 5

Errores Innatos del Metabolismo

• Enfermedades de almacenamiento de glucógeno: presentan hipoglucemia con transaminasas elevadas, requieren alimentación frecuente y almidón de maíz crudo 6, 2
• Defectos de oxidación de ácidos grasos: causan hipoglucemia durante el ayuno con cetonas bajas 6, 2
• Defectos en el metabolismo de carbohidratos y proteínas: alteran la producción y utilización de glucosa 2

Factores de Riesgo Específicos por Edad

Lactantes y Niños Pequeños (< 6 años)

• Incapacidad para reconocer síntomas: los niños menores de 6-7 años tienen "hipoglucemia desapercibida" por inmadurez cognitiva 3
• Respuesta contrarreguladora inmadura: los lactantes no exhiben la respuesta catecolamínica clásica 3
• Mayor riesgo de daño neurológico: la hipoglucemia grave puede causar déficits cognitivos permanentes en menores de 5 años 3

Niños Mayores y Adolescentes

• Duración prolongada de diabetes: aumenta el riesgo de contrarregulación defectuosa 1, 5
• Edad más joven al diagnóstico: se asocia con mayor frecuencia de episodios graves 5
• Problemas de adherencia: especialmente en adolescentes, con desviaciones del régimen prescrito 1

Causas Situacionales y Ambientales

Durante Actividad Física

• Ejercicio sin ajuste de insulina: la actividad física aumenta la captación de glucosa sin reducción compensatoria de insulina prandial (10-50%) 4
• Hipoglucemia post-ejercicio: puede ocurrir hasta 24 horas después si no se reducen las tasas basales en 20% 4

Durante Enfermedad Intercurrente

• Estrés fisiológico: aunque generalmente causa hiperglucemia, puede alterar patrones de alimentación y absorción 3
• Vómitos o diarrea: reducen la ingesta y absorción de carbohidratos mientras continúa la acción de insulina 3

Consideraciones Críticas para Prevención

La prevención requiere monitoreo frecuente de glucosa antes, durante y después del ejercicio, manteniendo niveles pre-ejercicio entre 90-250 mg/dL. 4

• Disponibilidad de glucagón: debe estar disponible en el hogar (0.5 mg para < 25 kg o < 6 años; 1 mg para ≥ 25 kg o ≥ 6 años), aunque estudios muestran que solo 80% de familias lo tienen disponible y solo 30% lo usan 7, 5
• Educación continua: las familias deben reconocer síntomas y administrar 15-20 g de carbohidratos de absorción rápida para hipoglucemia leve-moderada 4
• Evaluación en cada visita: valorar frecuencia de hipoglucemia y conciencia de síntomas 4

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que HbA1c alta protege: pacientes con control metabólico deficiente también experimentan hipoglucemia grave 1, 8
• No retrasar glucosa por muestras diagnósticas: si el niño está sintomático o glucosa < 50 mg/dL, la prevención de daño cerebral tiene prioridad absoluta 6
• No ignorar hipoglucemia nocturna: puede presentarse con pesadillas, sueño inquieto o cambios de comportamiento al despertar 4