What adjustments should be made to the medication regimen of a patient with pre-existing impaired renal function (GFR of approximately 40) who is taking Finerenone (Finerenone) and Dapagliflozin (Dapagliflozin), Entresto (Sacubitril/Valsartan) and Bisoprolol (Bisoprolol) for heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)?

Medikamentenanpassungen bei Niereninsuffizienz (GFR ~40 mL/min/1,73 m²)

Direkte Antwort

Bei einer GFR von ca. 40 mL/min/1,73 m² (CKD Stadium 3b) können alle vier Medikamente – Finerenon, Dapagliflozin, Entresto und Bisoprolol – ohne Dosisanpassung fortgeführt werden, wobei engmaschige Kontrollen von Kalium und Nierenfunktion erforderlich sind. 1, 2, 3

Medikamentenspezifische Empfehlungen

Dapagliflozin (10 mg täglich)

• Keine Dosisanpassung erforderlich bei GFR ≥25 mL/min/1,73 m² für kardiovaskuläre und renale Protektion 2, 4
• Die glykämische Wirksamkeit ist bei GFR <45 mL/min/1,73 m² reduziert, aber die kardiovaskulären und renalen Vorteile bleiben vollständig erhalten 1, 2
• Bei GFR 25-75 mL/min/1,73 m² reduziert Dapagliflozin das Risiko für Nierenversagen um 44% (HR 0,56) und kardiovaskulären Tod oder Herzinsuffizienz-Hospitalisierung um 29% (HR 0,71) 5
• Ein initialer eGFR-Abfall von 3-5 mL/min/1,73 m² in den ersten 1-4 Wochen ist hämodynamisch bedingt, reversibel und prognostisch günstig 2
• Kontrolle: eGFR innerhalb 1-2 Wochen nach Beginn, dann alle 3-6 Monate 2

Finerenon (Dosierung nicht angegeben, Standard 10-20 mg)

• Keine Dosisanpassung erforderlich bei GFR ≥25 mL/min/1,73 m² 6
• Finerenon ist bei GFR 25-75 mL/min/1,73 m² zugelassen und reduziert die Progression der Nierenerkrankung um 18% (HR 0,82) 6
• Kritische Kontraindikation: Kalium >5,0 mEq/L vor Therapiebeginn 1
• Die Kombination von Finerenon mit Dapagliflozin zeigt additive Effekte auf Albuminurie (-36% nach 8 Wochen) mit minimalen Nebenwirkungen 7
• Kontrolle: Kalium nach 1 Monat, dann regelmäßig; bei Kalium >5 mEq/L Dosis reduzieren oder pausieren 6

Entresto (Sacubitril/Valsartan)

• Dosisanpassung bei schwerer Niereninsuffizienz: Bei GFR <30 mL/min/1,73 m² sollte die Startdosis auf 24/26 mg zweimal täglich reduziert werden 1
• Bei GFR 30-60 mL/min/1,73 m² (wie bei diesem Patienten mit GFR ~40) ist keine Dosisanpassung erforderlich 1, 8
• Entresto reduziert tatsächlich das Hyperkaliämie-Risiko im Vergleich zu ACE-Hemmern, wenn es mit MRA kombiniert wird 3
• Kontrolle: Nierenfunktion und Kalium innerhalb 1-2 Wochen nach Beginn oder Dosissteigerung 1
• Eine Verschlechterung der eGFR um >30% sollte zur Dosisreduktion führen, aber kurzfristige eGFR-Veränderungen während Dekongestion sind prognostisch nicht ungünstig 1, 3

Bisoprolol

• Keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich – Bisoprolol wird primär hepatisch metabolisiert 1, 3
• Evidenzbasierter Betablocker für HFpEF mit mindestens 20% Mortalitätsreduktion 3
• Standarddosierung: 2,5-10 mg einmal täglich 1

Monitoring-Algorithmus bei GFR ~40 mL/min/1,73 m²

Woche 1-2 nach Therapiebeginn/-änderung:

• eGFR und Kreatinin (erwarteter Abfall von 3-5 mL/min/1,73 m² mit Dapagliflozin ist normal) 2
• Kalium (kritisch bei Finerenon + Entresto-Kombination) 1, 6
• Blutdruck und Volumenstatus 1

Monat 1:

• Kalium-Kontrolle (besonders wichtig für Finerenon) 6
• eGFR-Verlauf beurteilen 2

Alle 3-6 Monate:

• eGFR, Kreatinin, Kalium 1, 2
• Klinische Beurteilung auf Kongestion und Perfusion 1

Kritische Warnzeichen und Handlungsalgorithmus

Bei eGFR-Abfall >30% vom Ausgangswert:

1. Zuerst: Volumenstatus beurteilen – bei Hypovolämie Diuretika reduzieren 1
2. Dann: Nicht-HF-Medikamente überprüfen (NSAIDs, Alpha-Blocker) 1, 3
3. Nur wenn persistierend: Entresto-Dosis reduzieren erwägen 1
4. Niemals: Dapagliflozin oder Finerenon allein wegen eGFR-Abfall stoppen, wenn kardiovaskuläre/renale Protektion das Ziel ist 1, 2

Bei Kalium >5 mEq/L:

1. Finerenon pausieren oder Dosis reduzieren 6
2. Kalium-bindende Substanzen (Patiromer) erwägen statt lebensrettende Medikamente abzusetzen 3
3. Diät-Beratung bezüglich Kalium-Restriktion 1

Bei symptomatischer Hypotonie:

1. Zuerst: Nicht-essentielle blutdrucksenkende Medikamente stoppen (z.B. Alpha-Blocker für BPH) 3
2. Medikamente zeitlich verteilt einnehmen 1
3. Niemals: GDMT bei asymptomatischer Hypotonie reduzieren – Vorteile bleiben auch bei SBP <110 mmHg erhalten 3

Häufige Fallstricke vermeiden

• Fehler: Dapagliflozin stoppen, weil eGFR <45 mL/min/1,73 m² – Richtig: Bei GFR ≥25 mL/min/1,73 m² fortführen für kardiovaskuläre/renale Protektion 1, 2
• Fehler: Finerenon und Entresto nicht kombinieren aus Angst vor Hyperkaliämie – Richtig: Kombination ist sicher mit engmaschigem Monitoring, Entresto reduziert sogar Hyperkaliämie-Risiko 3, 7
• Fehler: Alle Medikamente bei eGFR-Abfall pausieren – Richtig: Erst Volumenstatus optimieren und Diuretika anpassen 1
• Fehler: Dapagliflozin während akuter Erkrankung fortführen – Richtig: Bei Fieber, Erbrechen, Durchfall oder reduzierter oraler Aufnahme pausieren (Risiko für euglykämische Ketoazidose) 2

Besondere Vorsichtsmaßnahmen bei GFR ~40 mL/min/1,73 m²

• Patienten über "Sick-Day-Rules" aufklären: Dapagliflozin bei akuter Erkrankung pausieren 2
• Diuretika-Dosis möglicherweise reduzieren beim Start von Dapagliflozin (additiver Volumeneffekt) 2
• Auf genitale Pilzinfektionen achten (6% vs. 1% Placebo bei SGLT2-Inhibitoren) 2
• Regelmäßige Überprüfung auf Diuretika-Resistenz bei fortgeschrittener CKD 1