What is the management and treatment approach for pediatric patients suspected of having encephalitis?

Encefalite in Età Pediatrica: Gestione e Trattamento

Definizione e Riconoscimento Clinico

La presenza di febbre recente o attuale con alterazioni del comportamento, della personalità, della cognizione o della coscienza, oppure convulsioni di nuova insorgenza o nuovi segni neurologici focali, deve far sospettare un'encefalite e attivare immediatamente le indagini appropriate. 1

Caratteristiche Cliniche Chiave

• La costellazione clinica include: malattia febbrile (attuale o recente), alterazioni comportamentali, cambiamenti della personalità o cognizione, riduzione del livello di coscienza, convulsioni di nuova insorgenza, o segni neurologici focali 1
• Questa guideline si applica ai bambini di età superiore a 28 giorni e inferiore a 16 anni (l'encefalite neonatale richiede un approccio diverso) 1
• È fondamentale considerare precocemente la diagnosi differenziale con encefalopatia (cause metaboliche, tossiche, autoimmuni o sepsi extra-SNC), specialmente se presenti episodi simili pregressi, segni neurologici simmetrici, mioclono, segni di insufficienza epatica, assenza di febbre, acidosi o alcalosi 1

Gestione Iniziale di Emergenza

Terapia Antivirale Empirica Immediata

Iniziare immediatamente aciclovir endovenoso 10 mg/kg ogni 8 ore senza attendere la conferma diagnostica, continuando per almeno 14-21 giorni. 2, 3

• Il trattamento deve essere iniziato entro le prime 6 ore dal ricovero ospedaliero, poiché ritardi superiori a 48 ore sono associati a prognosi peggiore 1, 3
• L'aciclovir ha ridotto la mortalità dell'encefalite da HSV dal 70% al 20-30% 2, 3
• Nei bambini di età 3 mesi-12 anni con encefalite da HSV, la dose è 20 mg/kg ogni 8 ore per 10 giorni (ma le linee guida raccomandano almeno 21 giorni per completare il trattamento) 4, 3
• Nei neonati (0-3 mesi), la dose è 10 mg/kg ogni 8 ore per 10 giorni 4
• L'aciclovir deve essere infuso a velocità costante nell'arco di 1 ora; l'iniezione rapida o in bolo deve essere assolutamente evitata 4

Puntura Lombare e Analisi del Liquor

La puntura lombare deve essere eseguita immediatamente all'ammissione, a meno che non esistano controindicazioni cliniche specifiche. 1

Controindicazioni alla Puntura Lombare Immediata

• Compromissione moderata-grave della coscienza (GCS <13) o riduzione del GCS >2 punti 1
• Segni neurologici focali (incluse pupille disuguali, dilatate o scarsamente responsive) 1
• Postura anomala 1
• Papilledema 1
• Dopo convulsioni fino a stabilizzazione 1
• Bradicardia relativa con ipertensione 1
• Movimenti oculocefalici anomali 1
• Immunocompromissione 1
• Shock sistemico 1
• Anomalie della coagulazione (conta piastrinica <100×10⁹/L, terapia anticoagulante, risultati coagulativi fuori range normale) 1

Valutazione Clinica vs Neuroimaging

• La valutazione clinica, non la TC, deve essere utilizzata per determinare se è sicuro eseguire la puntura lombare 1
• Se esiste una controindicazione clinica che indica possibile ipertensione endocranica con shift cerebrale, eseguire TC il prima possibile 1
• Le controindicazioni radiologiche alla PL includono: shift cerebrale/edema significativo, cisterne basali compresse, diagnosi alternativa identificata 1
• Se la PL non è possibile inizialmente, rivalutare la situazione ogni 24 ore ed eseguirla appena sicuro 1
• Se la PL iniziale non è diagnostica, eseguirne una seconda dopo 24-48 ore 1

Test sul Liquor da Richiedere Immediatamente

• PCR per HSV-1 e HSV-2 (massima priorità), VZV, enterovirus 2, 1
• Proteine e glucosio 2
• Conta cellulare e formula 2
• Colorazione di Gram e coltura 2
• In pazienti con sospetta encefalite dove la PCR del liquor non è stata eseguita acutamente, un campione successivo (circa 10-14 giorni dopo l'esordio) deve essere inviato per test anticorpali IgG specifici per HSV 1

Neuroimaging

• La RM è il metodo preferito, essendo più sensibile della TC 2
• Il neuroimaging deve essere eseguito urgentemente per valutare edema cerebrale, emorragia intracranica e lesioni focali 2
• Se la TC iniziale non è indicata immediatamente, l'imaging (TC o preferibilmente RM) deve essere eseguito il prima possibile dopo la PL 1
• La RM può mostrare segnale iperintenso ippocampale discreto, spesso bilaterale, con edema associato, presente in circa il 60% dei casi 5

Indagini Diagnostiche Aggiuntive

Test Sierologici e Microbiologici

• Campioni di sangue acuti e convalescenti devono essere prelevati come ausilio diagnostico, specialmente quando si sospettano EBV, arbovirus, malattia di Lyme, malattia da graffio di gatto, rickettsiosi o ehrlichiosi 1
• In tutti i pazienti con sospetta encefalite virale, considerare tamponi faringei e rettali per indagini su enterovirus; inviare anche tamponi da vescicole, se presenti 1
• Quando c'è sospetto di parotite, eseguire PCR del liquor e inviare tamponi del dotto parotideo o buccali per coltura virale o PCR 1

Pazienti con Storia di Viaggi

• I pazienti che ritornano da aree endemiche per malaria devono avere test rapidi per antigeni malarici e idealmente tre strisci ematici spessi e sottili esaminati per parassiti malarici 1
• Se la malaria cerebrale sembra probabile e ci sarà un ritardo nell'ottenere il risultato dello striscio, considerare il trattamento antimalarico e ottenere consulenza specialistica 1
• Considerare patogeni geograficamente specifici come dengue, encefalite giapponese e tripanosomiasi 2

Pazienti Immunocompromessi

• Devono essere considerati patogeni aggiuntivi, inclusi CMV, HHV-6, VZV e virus JC 2, 3
• Tutti i pazienti immunocompromessi devono essere sottoposti ai seguenti test: PCR del liquor per HSV 1 & 2, VZV, enterovirus, EBV e CMV, nonché colture del liquor e del sangue per Listeria monocytogenes e Cryptococcus neoformans 3

Trattamenti Specifici per Eziologie Identificate

Encefalite da Varicella-Zoster

• L'encefalite da virus varicella-zoster deve essere trattata con aciclovir endovenoso 500 mg/m² per almeno 10 giorni, con considerazione per una durata di trattamento più lunga nei bambini immunocompromessi 3
• Nei bambini di età inferiore a 12 anni con zoster in condizioni di immunocompromissione: 20 mg/kg ogni 8 ore per 7 giorni 4

Encefalite da Enterovirus

• Non è raccomandato alcun trattamento specifico per l'encefalite da enterovirus; nei pazienti con malattia grave, pleconaril (se disponibile) o immunoglobuline endovenose possono essere considerati 1
• Il pleconaril ha ridotto i sintomi della meningite asettica di circa due giorni negli studi di fase III, ma non è ampiamente utilizzato e spesso non è disponibile 1
• Le immunoglobuline endovenose possono essere utili nei pazienti con meningite cronica da enterovirus o infezione grave da enterovirus 71, sebbene non siano stati condotti trial randomizzati 1

Infezione da Citomegalovirus

• L'infezione da citomegalovirus deve essere trattata con ganciclovir più foscarnet, o in alternativa con valganciclovir orale 3

Gestione delle Complicanze e Cure Intensive

Indicazioni per Terapia Intensiva

I pazienti con riduzione del livello di coscienza richiedono valutazione urgente da parte del personale della terapia intensiva pediatrica per protezione delle vie aeree, supporto ventilatorio, gestione dell'ipertensione endocranica, ottimizzazione della pressione di perfusione cerebrale e correzione degli squilibri elettrolitici. 1

Accesso a Specialisti

• I pazienti con sospetta encefalite acuta devono avere accesso a un'opinione specialistica neurologica pediatrica e devono essere visitati il prima possibile e sicuramente entro 24 ore dal riferimento 1
• Deve esserci accesso al neuroimaging (sia RM che TC), sotto anestesia generale se necessario, e alla riabilitazione 1

Riabilitazione e Follow-up

Valutazione alla Dimissione

• Al momento della dimissione, i bambini devono avere una diagnosi definitiva o sospetta. Gli accordi per il follow-up ambulatoriale e i piani per la terapia e/o riabilitazione in corso devono essere formulati in una riunione di dimissione 1
• Tutti i bambini devono avere accesso alla valutazione per la riabilitazione 1

Sequele a Lungo Termine

• Le sequele dell'encefalite possono non essere immediatamente evidenti alla dimissione dall'ospedale dopo la malattia acuta 1
• Ansia, depressione e problemi comportamentali come comportamento ossessivo intrusivo, comportamento sfidante o iperattività/difficoltà di concentrazione spesso diventano evidenti successivamente e possono essere più probabili dopo l'encefalite rispetto ad altre cause di danno cerebrale acuto 1
• È necessario un approccio ampio e completo sia alla valutazione che alla riabilitazione, con neuropsicologia e team di salute mentale per bambini e adolescenti come componenti centrali, e accesso a logopedisti, neurofisioterapisti e terapisti occupazionali 1

Supporto alle Famiglie

• I genitori e i bambini più grandi (dove la loro capacità cognitiva lo permette) devono essere informati del supporto fornito da partner del settore volontario come l'Encephalitis Society 1
• In un sondaggio, un terzo dei pazienti è stato dimesso dall'ospedale senza che loro o le loro famiglie fossero informati della diagnosi 1

Considerazioni Speciali: Encefalite Autoimmune

• Nei bambini con encefalite autoimmune, i disturbi del movimento all'esordio e una degenza ospedaliera più lunga sono stati osservati più frequentemente rispetto all'encefalite infettiva 6
• I bambini che hanno iniziato il trattamento immunomodulatore precocemente (entro 7 giorni dall'esordio) hanno avuto un recupero funzionale completo più frequente 6
• L'encefalite da anticorpi anti-recettore NMDA è una delle eziologie più frequentemente identificate dopo l'HSV 6
• Una classificazione diagnostica tempestiva in encefalite autoimmune definita, probabile o possibile può aiutare il clinico in un approccio terapeutico di successo 6

Punti Critici da Ricordare

• Non attendere mai i risultati dei test diagnostici prima di iniziare l'aciclovir empirico 2, 3
• Il ritardo nel trattamento oltre 48 ore è associato a esiti peggiori 1, 3
• Anche con un workup diagnostico estensivo, una causa infettiva viene identificata in meno della metà dei casi, suggerendo un ruolo per processi post-infettivi o non infettivi 7
• La valutazione clinica, non la TC, determina la sicurezza della puntura lombare 1
• L'encefalite è un'emergenza medica che richiede ricovero ospedaliero con facile accesso alle unità di terapia intensiva 2