What is the treatment for an asymptomatic patient with alpha-1 antitrypsin (A1AT) deficiency?

Traitement de la Déficience en Alpha-1 Antitrypsine Asymptomatique

Les patients asymptomatiques avec déficience en alpha-1 antitrypsine (A1AT) ne doivent PAS recevoir de traitement d'augmentation par perfusion intraveineuse d'A1AT, car cette thérapie est réservée exclusivement aux patients présentant un emphysème cliniquement évident avec obstruction bronchique documentée (FEV1 <80% prédit). 1, 2

Approche de Prise en Charge pour les Patients Asymptomatiques

Confirmation Diagnostique Requise

• Effectuer un séquençage du gène SERPINA1 pour confirmer le génotype spécifique, car plus de 300 variants génétiques existent et certains produisent des niveaux d'A1AT normaux mais avec une protéine dysfonctionnelle 1, 2
• Mesurer le taux sérique d'A1AT : une déficience sévère est définie par un taux <11 μmol/L (<0.57 g/L ou <1.2 g/L) 1, 3
• Ne pas se fier uniquement aux taux sériques car ils peuvent varier lors de tests répétés chez le même individu et peuvent augmenter transitoirement pendant les périodes d'inflammation systémique, même chez les patients PI*ZZ 1, 2

Surveillance Clinique Structurée

Pour les patients asymptomatiques avec déficience sévère confirmée (PI*ZZ ou équivalent) :

• Épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) de base avec spirométrie post-bronchodilatateur pour établir le FEV1 de référence 2, 3
• Tomodensitométrie thoracique haute résolution pour documenter l'absence d'emphysème, car l'emphysème peut être présent avant l'apparition des symptômes 2, 3
• Tests de fonction hépatique (AST, ALT, bilirubine, phosphatase alcaline) comme référence, particulièrement chez les personnes âgées 2
• Échographie abdominale régulière pour surveiller la maladie hépatique, car la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire surviennent particulièrement chez les non-fumeurs âgés 1, 3

Fréquence de surveillance recommandée :

• Évaluation clinique tous les 1-2 ans 4
• Tests de fonction hépatique tous les 1-2 ans 4
• EFR tous les 3-5 ans pour les patients sans facteurs de risque 4

Mesures Préventives Essentielles

L'arrêt du tabac est l'intervention la plus critique, car les fumeurs avec déficience en A1AT présentent un déclin du FEV1 de 70 ml/an comparé à 47 ml/an chez les non-fumeurs 1, 3

• Éviter l'exposition professionnelle aux irritants respiratoires, poussières, gaz et fumées, car ces expositions constituent des facteurs de risque additionnels de détérioration de la fonction pulmonaire 1, 4
• Vaccination contre l'influenza et le pneumocoque pour prévenir les infections respiratoires 1, 3
• Vaccination contre l'hépatite A et B car les patients avec déficience en A1AT peuvent développer une maladie hépatique 2

Dépistage Familial

• Tester les parents au premier degré pour la déficience en A1AT, car il s'agit d'une maladie génétique codominante affectant environ 1 personne sur 2,000 à 5,000 4, 5
• Conseil génétique particulièrement si des grossesses futures sont envisagées 4

Critères de Référence aux Spécialistes

Référer en pneumologie si :

• Développement de symptômes respiratoires (dyspnée, toux, production d'expectorations) 4
• EFR anormales ou déclin du FEV1 supérieur à celui attendu pour l'âge 4
• Tomodensitométrie montrant l'apparition d'emphysème 3

Référer en hépatologie si :

• Tests de fonction hépatique anormaux persistants 4
• Signes ou symptômes de maladie hépatique 4
• Patients âgés de plus de 50 ans, car le risque de cirrhose augmente significativement avec l'âge, particulièrement chez les non-fumeurs 1, 4

Pièges Critiques à Éviter

• Ne jamais initier la thérapie d'augmentation chez les patients asymptomatiques sans emphysème documenté, car les bénéfices sont inconnus et non prouvés dans cette population 1, 2
• Ne pas négliger la surveillance hépatique, car 12 des 41 patients dans une étude sont décédés de complications liées à la cirrhose, principalement des non-fumeurs âgés 1
• Ne pas assumer que le diagnostic de déficience en A1AT seul justifie la thérapie d'augmentation, car la justification est de prévenir une destruction pulmonaire supplémentaire en restaurant la protection anti-élastase 2
• Reconnaître que les hétérozygotes MZ ont un risque légèrement augmenté (risque relatif de 2.2 pour hospitalisation due à la BPCO), mais ne nécessitent pas de surveillance spécialisée de routine sauf en présence de facteurs de risque 4

Considérations Spéciales pour les Phénotypes Intermédiaires

Pour les patients MZ (hétérozygotes) asymptomatiques :

• Surveillance moins intensive que pour les PI*ZZ, avec évaluations cliniques tous les 1-2 ans si aucun facteur de risque 4
• Risque de cirrhose estimé à 2-5% entre 18 et 50 ans, augmentant avec l'âge 4
• Surveillance plus fréquente si facteurs de risque présents : tabagisme (odds ratio de 2.8 pour déclin rapide du FEV1), antécédents familiaux de BPCO (odds ratio de 9.7 en combinaison avec MZ), ou expositions professionnelles 4