What is the management approach for a patient with a deficit of alpha-1 antitrypsin (A1AT), a genetic disorder affecting the lungs and liver?

Manejo del Déficit de Alfa-1 Antitripsina

Enfoque Diagnóstico Inicial

Todo paciente con EPOC, asma de inicio en adultos con obstrucción persistente del flujo aéreo, o bronquiectasias inexplicadas debe ser evaluado para déficit de alfa-1 antitripsina (A1AT). 1, 2

Pruebas Diagnósticas Requeridas

• Recolectar simultáneamente dos tubos de sangre: tubo de tapa roja para nivel sérico de A1AT y tubo de tapa lavanda para análisis de ADN del gen SERPINA1 1
• Nunca usar únicamente el nivel sérico de A1AT para establecer o excluir el diagnóstico, ya que los niveles pueden fluctuar y algunas variantes producen proteína disfuncional con niveles normales 1, 2
• La secuenciación del ADN del gen SERPINA1 es el estándar de oro para diagnóstico definitivo, superando la isoelectroenfoque (IEF) porque detecta variantes raras y proporciona resultados invariables 1, 2

Evaluación de Enfermedad Pulmonar

• Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) de tórax para documentar presencia o ausencia de enfisema 2
• Espirometría post-broncodilatador con medición de FEV1 para establecer función pulmonar basal 2
• Pruebas de función hepática (AST, ALT, bilirrubina, fosfatasa alcalina) como línea base, particularmente en individuos mayores 2

Manejo de Enfermedad Pulmonar

Medidas Preventivas Fundamentales

La cesación del tabaquismo es la intervención más importante y debe ser el enfoque principal en cada visita del paciente, ya que fumar acelera dramáticamente la progresión del enfisema 3, 2

• Vacunación contra influenza y neumococo es obligatoria 2
• Vacunación contra hepatitis A y B debe documentarse 2
• Reducción de exposición ocupacional a polvo, humo, gases y contaminantes del aire 3

Tratamiento Farmacológico Estándar

• Broncodilatadores inhalados (beta-agonistas y anticolinérgicos) reducen síntomas y mejoran el estado de salud 3
• Corticosteroides inhalados están indicados en pacientes con hiperreactividad bronquial 2
• Corticosteroides orales son útiles en pacientes con componente asmático claro, pero deben usarse con precaución a largo plazo debido a pérdida ósea 3
• Antibióticos cuando hay evidencia de bronquitis o infección respiratoria alta 3

Oxigenoterapia

• Oxígeno a largo plazo (>15 horas/día) mejora supervivencia en pacientes con hipoxemia severa en reposo (PaO2 <55 mmHg) 3
• Oxígeno durante ejercicio debe considerarse en pacientes con desaturación durante actividad física 3

Rehabilitación Pulmonar

La rehabilitación pulmonar mejora resistencia, reduce disnea y disminuye tasas de hospitalización, incluyendo desarrollo de condición cardiovascular, aumento de confianza y control del estrés 3

Terapia de Aumento con Alfa-1 Antitripsina

Criterios de Elegibilidad Estrictos

La terapia de aumento está indicada específicamente para deficiencia hereditaria severa de alfa-1 antitripsina con enfisema clínicamente evidente. 2

Los pacientes deben cumplir TODOS los siguientes criterios:

1. Deficiencia severa confirmada genéticamente: nivel sérico de A1AT <11 μM (0.57 g/L) Y genotipo SERPINA1 documentado (típicamente PI*ZZ) 2, 4
2. Enfisema documentado por TCAR de tórax 2
3. FEV1 <80% del predicho post-broncodilatador 2
4. No fumador por al menos 6 meses, ya que fumar continuo niega los beneficios protectores de la terapia 2
5. Terapia convencional óptima para EPOC ya establecida (broncodilatadores, corticosteroides inhalados, vacunaciones, rehabilitación pulmonar, oxígeno suplementario) 2

Evidencia de Beneficio

• La evidencia más fuerte de eficacia proviene de pacientes con FEV1 31-65% del predicho (enfisema moderado), con declive anual de FEV1 de -53 mL en tratados versus -75 mL en no tratados (p<0.02) 2
• Beneficio de mortalidad demostrado específicamente en el subgrupo con FEV1 35-49% del predicho (OR 0.79, p<0.02) 2
• La evidencia es más débil en pacientes con obstrucción severa del flujo aéreo 2

Régimen de Dosificación

Dosis: 60 mg/kg de peso corporal una vez por semana por vía intravenosa, que aumenta los niveles pulmonares de alfa-1 antitripsina a 60-70% de lo normal 3, 4

Contraindicaciones Absolutas

• Tabaquismo activo 2
• Deficiencia de IgA con anticuerpos anti-IgA 2
• Ausencia de enfisema documentado en imágenes 2

Trampa Clínica Crítica

Un error común es asumir que el diagnóstico de déficit de A1AT solo justifica la terapia de aumento. La justificación para el aumento es prevenir mayor destrucción pulmonar restaurando la protección anti-elastasa, por lo que se requiere evidencia de enfisema 2

Manejo de Enfermedad Hepática

Evaluación Hepática

• Para enfermedad hepática asociada a déficit de A1AT sospechada: fenotipificación más ultrasonido abdominal establece el diagnóstico—la biopsia hepática NO es necesaria 1
• Pruebas de función hepática simples y ultrasonido regular en seguimiento de individuos asintomáticos con déficit de A1AT 5
• Tomografía computarizada periódica del hígado debe evaluarse en individuos con déficit de A1AT que desarrollan cirrosis, particularmente para vigilancia de carcinoma hepatocelular 5

Consideraciones Especiales

• La interacción entre déficit de A1AT y hepatitis viral crónica (particularmente hepatitis C) requiere mayor exploración 5
• Vacunación contra hepatitis B (y hepatitis C cuando esté disponible) debe evaluarse 5

Intervenciones Quirúrgicas

Cirugía de Reducción de Volumen Pulmonar (LVRS)

La LVRS mejora supervivencia en pacientes con EPOC con enfisema de lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio post-rehabilitación comparado con terapia médica 3

Contraindicaciones para LVRS (mayor mortalidad que manejo médico):

• FEV1 ≤20% del predicho 3
• Enfisema homogéneo en TCAR 3

Trasplante Pulmonar

El trasplante pulmonar es la única opción de tratamiento cuando los pacientes desarrollan enfermedad pulmonar terminal y puede mejorar la fisiología pulmonar y el estado de salud del paciente 6

• Las tasas de supervivencia para trasplante pulmonar son significativamente mayores para pacientes con EPOC relacionado con déficit de A1AT comparado con EPOC no relacionado con A1AT 6
• Existe mayor riesgo de complicaciones comunes post-trasplante pulmonar en pacientes con déficit de A1AT versus EPOC no relacionado con A1AT 6

Trasplante Hepático

El trasplante hepático es la única opción de tratamiento para enfermedad hepática terminal (cirrosis y carcinoma hepatocelular) causada por acumulación de formas mutantes de A1AT retenidas en el hígado 6

• Las tasas de supervivencia para trasplante hepático son favorables, particularmente pacientes pediátricos que se han beneficiado de avances en cuidado peri/post-quirúrgico 6
• El fenotipo de A1AT del receptor se convierte en el del donante (si el donante tiene A1AT normal), normalizando los niveles séricos de A1AT y deteniendo mayor progresión de enfermedad pulmonar y hepática 6

Trasplante Combinado Pulmón-Hígado

En casos más severos con enfermedad pulmonar y hepática terminal simultánea, el trasplante combinado de pulmón e hígado es una opción de tratamiento con resultados favorables, aunque hay muy poca información disponible sobre este procedimiento en pacientes con déficit de A1AT 6

Manejo de Síntomas y Calidad de Vida

Soporte Nutricional

• Pérdida de peso y desnutrición son problemas comunes debido a tasa metabólica aumentada por mayor trabajo respiratorio 3
• Comidas pequeñas y frecuentes pueden reducir disnea al disminuir distensión abdominal 3
• Soporte nutricional intensivo es en gran medida infructuoso en restaurar peso corporal ideal 3

Manejo Psicológico

• Signos tempranos de depresión (como pérdida de apetito) deben reconocerse y tratarse agresivamente 3
• Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) son efectivos para depresión 3
• Antidepresivos tricíclicos pueden ser mal tolerados en pacientes con producción crónica de esputo 3

Cuidados Paliativos

Los cuidados paliativos deben enfocarse en reducir disnea, dolor, ansiedad, depresión, fatiga y nutrición deficiente en pacientes con disnea severa no aliviada 3

• Discusiones sobre cuidados al final de la vida deben involucrar a pacientes y sus familias 3
• Planificación anticipada de cuidados puede reducir ansiedad y asegurar cuidado consistente con preferencias del paciente 3

Tamizaje Familiar

El tamizaje de hermanos debe discutirse, reconociendo que puede razonablemente aceptarse o rechazarse, ya que si un individuo es heterocigoto para un alelo de deficiencia de A1AT, su hermano tiene 25% de probabilidad de ser heterocigoto 5

El tamizaje de descendientes debe discutirse, ya que la descendencia de un padre heterocigoto tiene 25% de probabilidad de ser heterocigoto 5

Consideraciones Especiales

Embarazo

• El embarazo permanece problemático para algunas pacientes con deficiencia PI*ZZ de A1AT, con series de casos notando frecuencia aumentada de aborto espontáneo y muerte fetal (29% de 38 embarazos) 5
• Reportes de casos de neumotórax durante embarazo han ocurrido en pacientes con bullas preexistentes 5

Viajes Aéreos

• Para pacientes sin hipoxemia a nivel del mar, el impacto de la presión de cabina durante viaje aéreo puede estimarse usando ecuaciones de regresión 5
• Si la tensión de oxígeno predicha está en rango hipoxémico (<55 mmHg), se recomienda 1-2 L de oxígeno por cánula nasal durante el vuelo 5
• Pacientes con hipoxemia conocida a nivel del mar deben aumentar su flujo de oxígeno en 1-2 L/min durante vuelos 5

Anestesia y Cirugía

• La anestesia puede tolerarse en pacientes con FEV1 <1.0 L basado en experiencia de trasplante pulmonar y cirugía de reducción de volumen pulmonar 5
• Durante anestesia para cirugía abdominal superior, es importante ventilar con tiempo de espiración prolongado 5
• Procedimientos urológicos, ginecológicos y colorrectales deben realizarse bajo anestesia local o epidural cuando sea posible 5