What are the recommended diagnostic tests and treatment approaches for an adult patient with suspected community-acquired pneumonia and potential comorbidities like COPD or heart disease?

Diagnóstico y Pruebas de Neumonía Adquirida en la Comunidad en Adultos

Todos los pacientes con sospecha de neumonía deben someterse a una radiografía de tórax para establecer el diagnóstico, y los pacientes hospitalizados requieren hemocultivos, evaluación de oxigenación y pruebas de laboratorio básicas antes de iniciar antibióticos. 1

Enfoque Diagnóstico Inicial

Criterios Clínicos para el Diagnóstico

• Los síntomas respiratorios nuevos (tos, producción de esputo, disnea) acompañados de fiebre son la base del diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad. 2
• Los signos vitales anormales esenciales incluyen taquipnea, taquicardia, fiebre o hipoxemia. 2
• La radiografía de tórax es obligatoria para establecer el diagnóstico y diferenciar la neumonía de la bronquitis aguda. 1, 2
• La tomografía computarizada es más sensible pero no debe utilizarse como imagen inicial para casos no complicados. 2

Evaluación de la Gravedad

• Todos los pacientes deben someterse a una evaluación de la gravedad utilizando criterios clínicos adversos para determinar la necesidad de hospitalización. 1
• Los criterios de gravedad incluyen: hipoxemia (SaO₂ <92% o PaO₂ <8 kPa), compromiso multilobar o bilateral en la radiografía, y signos vitales anormales. 1
• La regla de predicción clínica del Pneumonia PORT (clases I-V) puede ayudar en la decisión de hospitalización, pero no debe reemplazar el juicio clínico. 1

Pruebas Diagnósticas para Pacientes Ambulatorios

Pacientes Manejados en la Comunidad

• Las investigaciones microbiológicas no se recomiendan de forma rutinaria para pacientes ambulatorios con neumonía leve. 1, 2
• No se requiere radiografía de tórax para la mayoría de los pacientes manejados en la comunidad, aunque es ideal cuando está disponible. 1
• Los centros de evaluación de urgencias deben considerar el uso de oxímetros de pulso para permitir una evaluación simple de la oxigenación. 1

Indicaciones para Pruebas Adicionales en Ambulatorios

• El examen de esputo debe considerarse para pacientes que no responden a la terapia antibiótica empírica. 1
• El examen de esputo para Mycobacterium tuberculosis debe considerarse en pacientes con tos productiva persistente, especialmente si hay malestar, pérdida de peso, sudores nocturnos o factores de riesgo para tuberculosis. 1
• Las investigaciones serológicas pueden considerarse durante brotes (por ejemplo, enfermedad de los legionarios) o años epidémicos de micoplasma. 1

Pruebas Diagnósticas para Pacientes Hospitalizados

Investigaciones Generales Obligatorias

Todos los pacientes hospitalizados deben tener las siguientes investigaciones realizadas al ingreso: 1

• Radiografía de tórax 1
• Hemograma completo con diferencial 1
• Urea, electrolitos y pruebas de función hepática 1
• Proteína C reactiva (PCR) cuando esté disponible localmente 1
• Evaluación de la oxigenación (oximetría o gasometría arterial) 1
• Creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre, glucosa 1

Investigaciones Microbiológicas para Pacientes Hospitalizados

No es necesario ni apropiado realizar una gama completa de investigaciones microbiológicas en cada paciente con neumonía; las investigaciones deben guiarse por la gravedad, los factores de riesgo epidemiológicos y la respuesta al tratamiento. 1

Hemocultivos

• Se recomienda hemocultivo para todos los pacientes hospitalizados, preferiblemente antes de comenzar el tratamiento antibiótico. 1
• Deben obtenerse dos conjuntos de hemocultivos previos al tratamiento. 1
• El rendimiento de los hemocultivos es aproximadamente del 11%. 2

Cultivo y Tinción de Gram del Esputo

• Las muestras de esputo deben enviarse para cultivo y pruebas de sensibilidad de pacientes con neumonía no grave que pueden expectorar muestras purulentas y no han recibido tratamiento antibiótico previo. 1
• Los especímenes deben transportarse rápidamente al laboratorio. 1
• Los cultivos de esputo también deben realizarse para pacientes con neumonía grave o aquellos que no mejoran. 1
• Los laboratorios deben ofrecer una tinción de Gram confiable para pacientes con neumonía grave o complicaciones, ya que en ocasiones esto puede dar una indicación inmediata de los patógenos probables. 1
• La realización o el informe rutinario de la tinción de Gram del esputo en todos los pacientes es innecesario, pero puede ayudar en las interpretaciones de laboratorio de los resultados del cultivo. 1
• Los laboratorios que realizan tinciones de Gram del esputo deben adherirse a criterios estrictos y acordados localmente para la interpretación y el informe de resultados. 1

Trampa común: La tinción de Gram del esputo tiene limitaciones significativas: no todos los pacientes pueden proporcionar una muestra adecuada, la interpretación depende del observador, los patógenos atípicos no se pueden ver, y un resultado positivo para neumococo predice mal la capacidad de recuperar ese organismo del cultivo. 1

Pruebas para Legionella

• Las investigaciones para infección por legionella se recomiendan para todos los pacientes con neumonía grave, para otros pacientes con factores de riesgo específicos y para todos los pacientes con neumonía durante brotes. 1
• La prueba de antígeno urinario de legionella para Legionella pneumophila serogrupo 1 debe estar disponible y es la prueba preferida. 1
• El cultivo de legionella debe solicitarse específicamente por los médicos en los formularios de solicitud de laboratorio de pacientes con neumonía grave o donde se sospecha infección por legionella por motivos epidemiológicos. 1
• Los cultivos de legionella deben realizarse de forma rutinaria en muestras respiratorias invasivas (por ejemplo, obtenidas por broncoscopia) de pacientes con neumonía. 1

Pruebas Serológicas

• Las pruebas serológicas pareadas deben realizarse para todos los pacientes con neumonía grave, aquellos que no responden a los antibióticos β-lactámicos y para pacientes seleccionados con factores de riesgo epidemiológicos particulares. 1
• Las pruebas serológicas deben extenderse a todos los pacientes ingresados en el hospital con neumonía durante brotes y cuando sea necesario para fines de vigilancia. 1
• Los ensayos serológicos con pruebas de fijación del complemento (CFT) están ampliamente disponibles y deben seguir siendo la base del diagnóstico para patógenos atípicos y virales respiratorios comunes. 1
• No se recomienda la prueba serológica de rutina para ninguna población con neumonía. 1

Pruebas de Antígeno Neumocócico

• Las pruebas de antígeno neumocócico deben usarse para pacientes con neumonía grave, si están disponibles localmente. 1

Pruebas para Patógenos Específicos

• Las pruebas de detección de antígeno de clamidia deben estar disponibles para muestras respiratorias invasivas de pacientes con neumonía grave o donde hay una fuerte sospecha de psitacosis. 1
• No hay actualmente ninguna prueba serológica disponible que pueda detectar de manera confiable infecciones debidas a Chlamydia pneumoniae. 1

Investigaciones para Neumonía Grave (Pacientes en UCI)

Para pacientes con neumonía grave, se debe medir el antígeno urinario de legionella y deben hacerse esfuerzos agresivos para establecer un diagnóstico etiológico. 1

• Esto incluye la recolección de muestras broncoscópicas de secreciones respiratorias inferiores en pacientes seleccionados, aunque el beneficio de tales esfuerzos no ha sido probado. 1
• Todas las investigaciones microbiológicas mencionadas anteriormente deben realizarse en pacientes con neumonía grave. 1

Consideraciones Especiales para Pacientes con Comorbilidades

Pacientes con EPOC o Enfermedad Cardíaca

• Los pacientes con enfermedad pulmonar o cardíaca crónica subyacente deben tener una evaluación de la oxigenación por oximetría de pulso para ayudar a definir la necesidad de hospitalización y oxígeno suplementario. 1
• Las pruebas de laboratorio de rutina (hemograma completo, electrolitos séricos, enzimas hepáticas y pruebas de función renal) son de poco valor para determinar la etiología de la neumonía, pero pueden tener significado pronóstico e influir en la decisión de hospitalizar. 1
• Deben considerarse en pacientes que pueden necesitar hospitalización y en pacientes de 65 años o más o con enfermedad coexistente. 1

Serología de VIH

• La serología de VIH con consentimiento informado debe considerarse, especialmente para personas de 15 a 54 años. 1

Algoritmo de Decisión para Pruebas Diagnósticas

Paso 1: Evaluación Inicial de Todos los Pacientes

1. Realizar radiografía de tórax para confirmar neumonía 1, 2
2. Evaluar la gravedad utilizando criterios clínicos (signos vitales, oxigenación, compromiso multilobar) 1
3. Determinar el sitio de atención (ambulatorio vs. hospitalizado vs. UCI) 1

Paso 2: Pacientes Ambulatorios (Neumonía Leve)

• No se requieren investigaciones microbiológicas de rutina 1, 2
• Iniciar terapia antibiótica empírica inmediatamente 2
• Considerar esputo para cultivo solo si no hay respuesta al tratamiento 1

Paso 3: Pacientes Hospitalizados (No UCI)

Antes de iniciar antibióticos, obtener: 1

• Dos conjuntos de hemocultivos 1
• Esputo para tinción de Gram y cultivo (si disponible, sin tratamiento antibiótico previo) 1
• Pruebas de laboratorio completas (hemograma, química, función hepática y renal) 1
• Evaluación de oxigenación 1

Paso 4: Pacientes en UCI (Neumonía Grave)

Además de todas las pruebas anteriores, agregar: 1

• Antígeno urinario de legionella 1
• Pruebas serológicas pareadas 1
• Antígeno neumocócico si está disponible 1
• Considerar broncoscopia para muestras respiratorias inferiores en casos seleccionados 1

Trampas Comunes a Evitar

• No retrasar los antibióticos mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnósticas, ya que la mortalidad aumenta cuando la primera dosis de antibiótico se retrasa más de 8 horas desde la llegada al hospital. 3, 2
• No realizar una gama completa de investigaciones microbiológicas en cada paciente; adaptar las pruebas a la gravedad y los factores de riesgo. 1
• No confiar únicamente en la tinción de Gram del esputo para enfocar la terapia antibiótica empírica inicial, ya que tiene limitaciones significativas. 1
• La clasificación obsoleta de "típica vs. atípica" no debe usarse para decisiones de tratamiento, ya que la presentación clínica no puede distinguir de manera confiable entre patógenos bacterianos y atípicos. 2
• Incluso con pruebas extensas, hasta el 50% de los casos de neumonía no tienen un patógeno identificado, por lo que los antibióticos no deben retenerse en espera de resultados de cultivo. 2

Seguimiento y Reevaluación

• La reevaluación regular de la gravedad durante el curso de la enfermedad es obligatoria para ajustar el manejo apropiadamente. 1
• Revisión clínica a las 48 horas o antes si está clínicamente indicado para pacientes ambulatorios. 1, 3
• Si no hay mejoría clínica para el día 2-3, obtener radiografía de tórax repetida, PCR, recuento de glóbulos blancos y especímenes microbiológicos adicionales. 1, 3
• No es necesario repetir la radiografía de tórax antes del alta hospitalaria en pacientes con recuperación clínica satisfactoria. 1, 3
• Revisión clínica programada alrededor de las 6 semanas para todos los pacientes, con radiografía de tórax a las 6 semanas para pacientes con síntomas persistentes, signos físicos o mayor riesgo de malignidad subyacente (especialmente fumadores y mayores de 50 años). 1, 3