Conduta no Aumento Leve da Lipase Após Início da Reposição Hormonal
Interrompa imediatamente a terapia hormonal se houver qualquer elevação da lipase, mesmo que leve, especialmente em mulheres com história de pancreatite ou fatores de risco para hipertrigliceridemia.
Racional Fisiopatológico
O estrogênio aumenta a secreção hepática de VLDL e reduz a atividade da lipase hepática de triglicerídeos, podendo precipitar hipertrigliceridemia grave e pancreatite aguda 1, 2. Em mulheres com hipertrigliceridemia familiar primária preexistente (frequentemente não diagnosticada), a terapia estrogênica pode elevar os triglicerídeos a níveis perigosos acima de 1200-1500 mg/dL 3.
Protocolo de Manejo Imediato
Suspensão da TRH
- Descontinue a terapia hormonal imediatamente ao detectar qualquer elevação de lipase, independentemente da magnitude 3, 4
- A suspensão do estrogênio resulta em redução rápida dos níveis de triglicerídeos dentro de 72 horas 1
Avaliação Laboratorial Urgente
- Dosar triglicerídeos séricos imediatamente - níveis >1000 mg/dL indicam risco alto de pancreatite 3
- Medir amilase sérica e urinária para confirmar envolvimento pancreático 1
- Realizar eletroforese de lipoproteínas para identificar padrão de dislipidemia (frequentemente tipo IV) 1
- Avaliar glicemia, função hepática e hemograma 1
Estratificação de Risco
- Risco muito alto: Triglicerídeos >1500 mg/dL - 70% dessas pacientes estavam em TRH quando desenvolveram hipertrigliceridemia grave 3
- Risco alto: Triglicerídeos 1000-1500 mg/dL - 33% estavam em TRH 3
- Risco moderado: Triglicerídeos 750-1000 mg/dL - 17% estavam em TRH 3
Fatores de Risco que Contraindicam Retomada da TRH
- Idade >40 anos 1
- História familiar de hiperlipidemia 1
- Diabetes mellitus - estas pacientes têm resposta hipertrigliceridêmica exagerada ao estrogênio (aumento de 25% vs 14% em não-diabéticas) 4
- Deficiência genética de lipase lipoproteica 2
- História prévia de pancreatite 3
Armadilhas Comuns a Evitar
- Nunca reinicie a TRH em mulheres que desenvolveram hipertrigliceridemia ou pancreatite durante o uso, mesmo após normalização dos triglicerídeos 1, 3
- Não subestime elevações "leves" de lipase - quatro de sete mulheres com triglicerídeos >1500 mg/dL durante TRH foram hospitalizadas com pancreatite aguda grave 3
- Evite formulações orais de estrogênio em pacientes com hipertrigliceridemia preexistente - se TRH for absolutamente necessária, considere apenas via transdérmica 5
Alternativas Terapêuticas
Para Controle de Sintomas Vasomotores
- Considere terapias não-hormonais como ISRSs para sintomas vasomotores 6
- Terapia cognitivo-comportamental ou hipnose clínica podem reduzir fogachos 6
Para Sintomas Genitourinários Isolados
- Estrogênio vaginal de baixa dose (anéis, supositórios, cremes) tem absorção sistêmica mínima e não requer progestina 6, 7
- Melhora sintomas genitourinários em 60-80% sem impacto significativo nos triglicerídeos 6
Manejo da Hipertrigliceridemia
- Inicie gemfibrozila 1,2-1,5 g/dia se não estiver em uso 3
- Adicione ácidos graxos ômega-3 (4-15 g/dia) para casos graves 3
- Reposição volêmica IV, dimenhidrinato e meperidina para pancreatite aguda 1
A TRH não deve ser retomada nesta paciente - o risco de pancreatite recorrente e potencialmente fatal supera qualquer benefício para sintomas menopáusicos 1, 3.