Can a postmenopausal woman with a history of pancreatitis continue estrogen hormone replacement therapy (HRT) if her triglycerides are within normal limits and lipase is less than 2 times the normal value?

Não, a reposição hormonal deve ser descontinuada permanentemente em mulheres com histórico de pancreatite, independentemente dos níveis atuais de triglicerídeos ou lipase

A terapia de reposição hormonal (TRH) com estrogênio está contraindicada em mulheres com histórico de pancreatite, mesmo quando os triglicerídeos estão abaixo de 200 mg/dL e a lipase está normal. Esta é uma contraindicação absoluta devido ao risco inaceitável de pancreatite aguda recorrente potencialmente fatal.

Por Que Esta É Uma Contraindicação Absoluta

Risco de Pancreatite Induzida por Estrogênio

• O estrogênio oral causa hipertrigliceridemia grave e imprevisível, mesmo em mulheres com níveis basais de triglicerídeos normais ou levemente elevados 1, 2, 3
• Em um estudo de 56 mulheres com hipertrigliceridemia grave, 30% desenvolveram pancreatite aguda, e 53% dessas mulheres estavam em TRH no momento do desenvolvimento da pancreatite 3
• Das mulheres com triglicerídeos >1500 mg/dL durante a TRH, 57% (4 de 7) foram hospitalizadas com pancreatite aguda grave, e outras duas tiveram dor abdominal grave de origem pancreática 1
• A probabilidade de estar em TRH aumentou significativamente com níveis mais altos de triglicerídeos: 17% com triglicerídeos 750-1000 mg/dL, 33% com 1000-1500 mg/dL, e 70% com >1500 mg/dL 1

Mecanismo da Hipertrigliceridemia Induzida por Estrogênio

• O estrogênio oral aumenta a produção hepática de triglicerídeos através do metabolismo de primeira passagem, causando elevações dramáticas e imprevisíveis 2, 3
• Mulheres diabéticas têm uma resposta hipertrigliceridêmica exagerada à TRH, com aumentos de 25% nos triglicerídeos comparado a 14% em mulheres não diabéticas 4
• A hipertrigliceridemia induzida por estrogênio frequentemente não responde à terapia dietética e medicamentosa enquanto o estrogênio é continuado 3

Evidência de Diretrizes Sobre Contraindicações da TRH

Contraindicações Estabelecidas

• A North American Menopause Society observa que a via de administração é significativamente importante, com o estradiol transdérmico evitando o metabolismo hepático de primeira passagem e tendo menor impacto nos triglicerídeos comparado ao estrogênio oral 5
• O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda não usar TRH se houver histórico de eventos tromboembólicos venosos ou AVC, doença cardíaca coronariana ou histórico de infarto do miocárdio, doença hepática ativa, ou distúrbios trombofílicos 6
• O American College of Cardiology recomenda que se uma mulher desenvolver um evento coronariano agudo durante a TRH, é prudente considerar a descontinuação da TRH 7

Manejo de Triglicerídeos Elevados

• O American Heart Association recomenda tratar a hipertrigliceridemia com niacina ou gemfibrozil se os triglicerídeos permanecerem acima de 200 mg/dL 5
• O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda considerar a descontinuação definitiva se os triglicerídeos não puderem ser controlados abaixo de 200 mg/dL 5

Algoritmo de Decisão Clínica

Para Mulheres com Histórico de Pancreatite

1. Descontinuar permanentemente qualquer TRH oral - O risco de pancreatite recorrente é inaceitável 1, 3
2. Nunca reiniciar estrogênio oral, mesmo com triglicerídeos normalizados - A resposta hipertrigliceridêmica é imprevisível e pode ser catastrófica 2, 3
3. Considerar alternativas não hormonais para sintomas da menopausa, como ISRSs para fogachos ou terapias locais para sintomas vaginais 7

Se TRH For Absolutamente Necessária (Situação Excepcional)

• Apenas estradiol transdérmico pode ser considerado em casos muito selecionados, pois evita o metabolismo hepático de primeira passagem 5, 2
• Monitoramento rigoroso obrigatório: triglicerídeos em jejum 1 mês após o início e depois a cada 3 meses 4
• Descontinuação imediata se triglicerídeos >200 mg/dL ou qualquer sintoma abdominal 5, 3
• Contraindicação absoluta se triglicerídeos basais ≥500 mg/dL 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não assumir que triglicerídeos normais atuais significam segurança futura - A elevação induzida por estrogênio é imprevisível e pode ocorrer mesmo em mulheres com níveis basais normais 1, 2
• Não confiar apenas na lipase normal - A lipase pode estar normal entre episódios de pancreatite, mas o risco de recorrência permanece alto com estrogênio 1
• Não usar estrogênio oral em nenhuma circunstância em mulheres com histórico de pancreatite - O metabolismo de primeira passagem hepática é o principal culpado 2, 3
• Não subestimar o risco em mulheres diabéticas - Elas têm resposta hipertrigliceridêmica exagerada e maior risco de pancreatite 4

Contexto de Risco-Benefício

• A pancreatite aguda grave tem mortalidade de 10-30% e pode causar insuficiência pancreática permanente 1
• Os benefícios da TRH (alívio de sintomas vasomotores, prevenção de perda óssea) não superam o risco de pancreatite potencialmente fatal em mulheres com histórico prévio 7
• Terapias alternativas não hormonais estão disponíveis para a maioria das indicações da TRH 7