Reposição Hormonal e Risco de Pancreatite
Sim, a terapia de reposição hormonal (TRH) com estrogênio pode causar pancreatite, especialmente em mulheres com hipertrigliceridemia preexistente, e este risco deve ser considerado ao prescrever TRH.
Evidência Direta de Risco de Pancreatite
A bula da FDA para estrogênio transdérmico estabelece explicitamente que "em mulheres com hipertrigliceridemia preexistente, a terapia estrogênica pode estar associada a elevações dos triglicerídeos plasmáticos levando a pancreatite. Descontinue o gel de estradiol 0,1% se ocorrer pancreatite" 1.
Dados Epidemiológicos de Estudos de Coorte
- O Swedish Mammography Cohort, um estudo prospectivo com 31.494 mulheres pós-menopáusicas seguidas por 389.456 pessoas-ano, demonstrou que mulheres que já usaram TRH tiveram risco relativo ajustado de 1,57 (IC 95%, 1,20-2,05) para pancreatite aguda comparado com não usuárias 2.
- O risco foi maior com terapia sistêmica (RR 1,92, IC 95% 1,38-2,66) e com duração superior a 10 anos (RR 1,87, IC 95% 1,11-3,17) 2.
- As taxas de incidência padronizadas por idade foram 71 casos por 100.000 pessoas-ano entre usuárias versus 52 casos entre não usuárias 2.
Mecanismo Fisiopatológico
O estrogênio causa pancreatite principalmente através de dois mecanismos:
- Hipertrigliceridemia induzida por estrogênio: O estrogênio aumenta a síntese hepática de triglicerídeos e VLDL, podendo elevar os níveis plasmáticos a valores perigosos (>1000-1500 mg/dL) 3, 4.
- Formação de cálculos biliares: A TRH aumenta o risco de doença da vesícula biliar em 1,8-2,5 vezes, levando a pancreatite biliar 5, 6.
Dados Clínicos de Séries de Casos
- Em uma série retrospectiva de 31 mulheres com hipertrigliceridemia grave (>750 mg/dL), 39% estavam recebendo TRH 3.
- Entre mulheres com triglicerídeos >1500 mg/dL, 70% estavam em TRH 3.
- Quatro de sete mulheres com triglicerídeos >1500 mg/dL durante TRH foram hospitalizadas com pancreatite aguda grave 3.
Populações de Alto Risco
Mulheres com os seguintes fatores têm risco particularmente elevado:
- Hipertrigliceridemia familiar primária (frequentemente não diagnosticada antes da TRH) 3, 4.
- Idade superior a 40 anos 4.
- História familiar de hiperlipidemia 4.
- Mulheres transgênero em doses suprafisiológicas de estrogênio para terapia de afirmação de gênero 7, 6.
Algoritmo de Manejo Clínico
Antes de Iniciar TRH:
- Obrigatório: Medir triglicerídeos em jejum em todas as mulheres 3, 4.
- Se triglicerídeos >200 mg/dL: Considerar contraindicação relativa; otimizar lipídeos antes de iniciar 3.
- Se triglicerídeos >400 mg/dL: Contraindicação absoluta até normalização 3, 4.
Durante TRH:
- Monitorar triglicerídeos periodicamente, especialmente nos primeiros 3-6 meses 3, 4.
- Se triglicerídeos >750 mg/dL: Descontinuar TRH imediatamente 1, 3.
- Se triglicerídeos 400-750 mg/dL: Considerar redução de dose ou descontinuação 3.
Se Pancreatite Ocorrer:
- Descontinuar TRH imediatamente e permanentemente 1, 3.
- Iniciar fibrato (gemfibrozil 1,2-1,5 g/dia) e considerar ômega-3 (4-15 g/dia) para reduzir rapidamente triglicerídeos perigosamente elevados 3.
- Não reiniciar TRH após resolução 3, 4.
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não rastrear triglicerídeos antes de iniciar TRH: A hipertrigliceridemia familiar é frequentemente assintomática e não diagnosticada até que o estrogênio desmascare a condição 3, 4.
- Ignorar sintomas abdominais em usuárias de TRH: Dor abdominal em mulheres em TRH deve sempre incluir pancreatite no diagnóstico diferencial 2, 3.
- Continuar TRH após episódio de pancreatite: A TRH deve ser permanentemente descontinuada após pancreatite relacionada ao estrogênio 1, 3.
- Não considerar via transdérmica versus oral: Embora a via transdérmica tenha perfil de risco cardiovascular mais favorável, ambas as vias podem causar hipertrigliceridemia e pancreatite 8, 2.
Contexto das Diretrizes Gerais de TRH
É importante notar que, embora as diretrizes da USPSTF e outras sociedades médicas discutam extensivamente os riscos de TRH (doença cardiovascular, tromboembolismo venoso, câncer de mama, doença da vesícula biliar), a pancreatite não é mencionada como risco principal nessas diretrizes 5, 9. No entanto, a evidência de estudos prospectivos e a advertência explícita da FDA estabelecem claramente este risco, particularmente em mulheres com hipertrigliceridemia 1, 2.
A recomendação de usar "a menor dose efetiva pelo menor tempo possível" das diretrizes gerais de TRH 5, 8, 9 é ainda mais crítica em mulheres com risco de pancreatite.