What is the initial management and treatment approach for a patient with diabetic foot?

Clasificación PEDIS para Pie Diabético

La clasificación PEDIS evalúa cinco componentes críticos del pie diabético: Perfusión, Extensión, Profundidad (Depth), Infección y Sensibilidad, permitiendo estratificar la severidad y guiar el manejo inicial de forma sistemática. 1

Componentes de la Clasificación PEDIS

Grado de Infección (Componente más crítico para decisiones inmediatas)

Infección No Presente:

• Herida sin purulencia ni manifestaciones de inflamación 1
• No requiere antibióticos 1

Infección Leve (Grado 2):

• Presencia de ≥2 manifestaciones de inflamación (purulencia, eritema, dolor, sensibilidad, calor o induración) 1
• Celulitis/eritema que se extiende <2 cm alrededor de la úlcera 1
• Infección limitada a piel o tejidos subcutáneos superficiales 1
• Paciente sistémicamente estable 1

Infección Moderada (Grado 3):

• Infección en paciente sistémicamente estable pero con ≥1 de los siguientes: 1
  • Celulitis >2 cm de extensión
  • Linfangitis
  • Extensión bajo fascia superficial
  • Absceso profundo
  • Gangrena
  • Compromiso de músculo, tendón, articulación o hueso

Infección Severa (Grado 4):

• Infección con toxicidad sistémica o inestabilidad metabólica 1
• Fiebre, leucocitosis, hipotensión, confusión 1
• Hiperglucemia severa, acidosis, azotemia nueva o empeoramiento 1

Evaluación de Perfusión (Crítico para pronóstico)

Realizar inmediatamente: 2, 3

• Índice tobillo-brazo (ABI)
• Presión sistólica del tobillo

Isquemia Crítica que requiere revascularización urgente: 1, 2

• Presión del tobillo <50 mmHg
• ABI <0.5
• Presión del dedo del pie <30 mmHg (si disponible)
• TcPO2 <25 mmHg (si disponible)

Profundidad y Extensión de la Herida

Evaluar mediante: 1

• Desbridamiento completo de todo tejido necrótico y callo circundante con bisturí
• Sondeo de la herida para determinar profundidad
• Exposición de hueso al sondeo sugiere osteomielitis 1

Algoritmo de Manejo Inicial Basado en PEDIS

Paso 1: Evaluación Vascular Inmediata

• Medir ABI y presión del tobillo en todos los pacientes 2, 3
• Si presión <50 mmHg o ABI <0.5: imagen vascular urgente y considerar revascularización 1

Paso 2: Desbridamiento y Clasificación de Infección

• Desbridar agresivamente con bisturí todo tejido necrótico y callo 1, 2
• Clasificar severidad de infección según criterios PEDIS 1
• Obtener cultivos de tejido profundo (NO hisopos superficiales) antes de antibióticos 1

Paso 3: Manejo según Severidad de Infección

Infección Leve: 1, 2

• Antibióticos orales empíricos dirigidos a S. aureus y estreptococos (cefalexina, flucloxacilina o clindamicina)
• Reevaluar en 3-5 días
• Manejo ambulatorio

Infección Moderada a Severa: 1

• Hospitalización inmediata
• Evaluar urgentemente necesidad de intervención quirúrgica para drenaje de abscesos y desbridamiento de hueso infectado
• Antibióticos parenterales de amplio espectro cubriendo gram positivos, gram negativos y anaerobios
• Estabilización metabólica (líquidos, electrolitos, insulina)
• Consulta con cirugía vascular si hay enfermedad arterial periférica

Paso 4: Descarga de Presión (Offloading)

Para úlceras plantares neuropáticas: 1, 2

• Dispositivo de descarga no removible a nivel de rodilla (yeso de contacto total o bota removible convertida en no removible) como primera línea
• Si contraindicado: dispositivo removible
• Instruir al paciente limitar bipedestación y deambulación, usar muletas si es necesario

Para úlceras no plantares: 1, 3

• Modificaciones del calzado, calzado temporal, separadores de dedos u ortesis

Paso 5: Cuidado Local de la Herida

• Inspeccionar la úlcera frecuentemente 1
• Desbridar repetidamente según necesidad 1, 2, 3
• Seleccionar apósitos para controlar exudado excesivo y mantener ambiente húmedo 1, 3
• Considerar terapia de presión negativa para heridas postoperatorias 1, 2
• Considerar oxígeno hiperbárico sistémico para heridas que no cicatrizan 1, 2, 3

Criterios de Hospitalización

Hospitalizar si presenta cualquiera de los siguientes: 1

• Toxicidad sistémica (fiebre, leucocitosis)
• Inestabilidad metabólica (hipoglucemia severa, acidosis)
• Infección rápidamente progresiva o de tejidos profundos
• Necrosis sustancial o gangrena
• Isquemia crítica
• Necesidad de intervenciones diagnósticas o terapéuticas urgentes
• Incapacidad para autocuidado o soporte domiciliario inadecuado

Errores Comunes a Evitar

• NO usar hisopos superficiales para cultivos - obtener tejido profundo mediante curetaje o biopsia 1
• NO prescribir antibióticos para úlceras no infectadas - esto promueve resistencia sin beneficio 1
• NO usar baños de pies - inducen maceración de la piel 1
• NO usar apósitos con plata u otros antimicrobianos de rutina - evidencia insuficiente 1
• NO retrasar la revascularización en isquemia crítica - considerar antes de amputación mayor 1

Educación del Paciente

• Enseñar reconocimiento y reporte de signos de infección nueva o empeoramiento (fiebre, cambios en condiciones locales, hiperglucemia empeorando) 1, 2
• Instruir sobre autocuidado apropiado e inspección diaria del pie 2, 3
• Una vez cicatrizada, incluir en programa integrado de cuidado del pie con observación de por vida 1, 2