What is the correct treatment process for diabetic foot?

Proceso Correcto de Curación del Pie Diabético

El tratamiento del pie diabético requiere un enfoque multidisciplinario coordinado que incluye evaluación de la herida, desbridamiento, descarga de presión, manejo de infección cuando esté presente, evaluación vascular, y control metabólico, con el objetivo primordial de prevenir amputaciones y reducir la mortalidad. 1

Evaluación Inicial Estructurada

La evaluación debe realizarse en tres niveles según las guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas 2:

• Evaluación del paciente completo: Estado metabólico (control glucémico, lípidos, presión arterial), estado nutricional, y situación psicosocial 2
• Evaluación de la extremidad: Presencia de isquemia arterial (mediante palpación de pulsos y medición del índice tobillo-brazo), insuficiencia venosa, pérdida de sensibilidad protectora (usando monofilamento de 10g), y problemas biomecánicos (deformidades, artropatía de Charcot) 2
• Evaluación de la herida: Limpieza, desbridamiento, sondeo de la profundidad, búsqueda de purulencia o signos inflamatorios, y obtención de radiografías simples 2

Clasificación de Severidad de la Infección

Debe diagnosticarse infección basándose en la presencia de al menos 2 signos clásicos de inflamación (eritema, calor, sensibilidad, dolor, induración) o secreciones purulentas 2:

• Infección leve: Superficial y limitada en tamaño (<2 cm de eritema)
• Infección moderada: Más profunda o extensa (>2 cm de eritema)
• Infección severa: Acompañada de signos sistémicos (fiebre, leucocitosis, taquicardia) o alteraciones metabólicas 2

Los signos de infección potencialmente amenazante para la extremidad incluyen respuesta inflamatoria sistémica, progresión rápida, necrosis extensa/gangrena, crepitación, bulas, anestesia de nueva aparición en la herida, y dolor desproporcionado 1, 3

Desbridamiento de la Herida

El desbridamiento quirúrgico agudo de todo tejido necrótico, callo circundante e hiperqueratosis es fundamental y debe realizarse en cada visita hasta que la herida esté completamente limpia 1:

• Remover todo tejido desvitalizado, infectado y callo perilesional 2
• Los clínicos sin entrenamiento adecuado deben buscar consulta con especialistas más calificados, especialmente cuando se requieren procedimientos extensos 2
• Para gangrena seca, puede ser preferible dejar la escara adherida hasta que se ablande lo suficiente para ser removida, siempre que no haya infección subyacente 3

Descarga de Presión (Off-loading)

La descarga de presión de la herida es vital para la curación, y se recomienda el uso de dispositivos de descarga no removibles que lleguen hasta la rodilla, como yesos de contacto total o caminadores removibles convertidos en no removibles 1:

• Este es uno de los aspectos más críticos y frecuentemente descuidados del tratamiento 1
• Los clínicos no familiarizados con técnicas de descarga deben consultar especialistas en cuidado de heridas 2

Manejo de la Infección

Heridas No Infectadas

• Las heridas sin evidencia de infección de tejidos blandos o hueso NO requieren terapia antibiótica 2, 1

Heridas Infectadas

Para heridas infectadas, obtener especímenes post-desbridamiento (preferiblemente de tejido) para cultivo aeróbico y anaeróbico antes de iniciar antibióticos 2, 1:

• Infección leve: Terapia oral dirigida a cocos gram positivos aeróbicos (dicloxacilina, cefalexina, o clindamicina) por 1-2 semanas 3
• Infección moderada: Puede requerir cobertura más amplia, terapia oral o parenteral inicial, por 2-4 semanas 3
• Infección severa: Inicio inmediato de antibióticos parenterales de amplio espectro (ciprofloxacina más clindamicina, piperacilina/tazobactam, o imipenem/cilastatina) por 2-4 semanas para infecciones de tejidos blandos o 4-6+ semanas para osteomielitis 3

Intervención Quirúrgica

La consulta quirúrgica es necesaria para todas las infecciones severas y para infecciones moderadas seleccionadas con características complicantes 1:

• La intervención quirúrgica urgente está indicada para: abscesos profundos, síndrome compartimental, infecciones necrotizantes de tejidos blandos, formación extensa de abscesos, compromiso óseo o articular extenso, crepitación, necrosis/gangrena sustancial 2, 3
• El cirujano debe tener conocimiento profundo de la anatomía del pie y las vías de diseminación de la infección a través de los planos fasciales 2
• El objetivo es drenar pus profundo, descomprimir compartimentos del pie y remover tejido desvitalizado e infectado 2

Evaluación y Manejo Vascular

Evaluar el suministro arterial en extremidades infectadas, especialmente con signos de isquemia, y considerar imágenes vasculares urgentes y revascularización cuando sea apropiado 1:

• La enfermedad arterial periférica está presente en 20-30% de personas con diabetes y hasta 40% de aquellos con infección del pie diabético 2
• Medir el índice tobillo-brazo (ABI): valores <0.60 indican obstrucción arterial moderada, <0.40 obstrucción severa 2
• Si hay evidencia clínica o por imágenes de isquemia significativa, se requiere consulta vascular urgente 2

Cuidado de la Herida y Apósitos

Seleccionar apósitos apropiados basados en las características de la herida (exudado, profundidad, presencia de tejido necrótico) 1:

• Mantener ambiente húmedo para la curación
• Proteger la piel perilesional
• Inspección y medición regular de la herida para monitorear progreso de curación 1

Terapias Adyuvantes

Para heridas del pie diabético que cicatrizan lentamente, considerar terapia de presión negativa, oxígeno hiperbárico sistémico, o factores estimulantes de colonias de granulocitos 1:

• Estas terapias deben reservarse para casos seleccionados que no responden al tratamiento estándar 1

Seguimiento y Monitoreo

El seguimiento temprano y cuidadoso es esencial para asegurar que el tratamiento sea apropiado y efectivo 3:

• Reevaluar en 2-4 días para pacientes ambulatorios, y antes si la situación empeora 2
• Monitorear mejoría clínica: reducción de eritema, edema, dolor y tamaño de la herida 1, 3
• Pacientes hospitalizados deben ser reevaluados clínicamente al menos una vez al día 2
• Revisar resultados de cultivos y sensibilidad para ajustar terapia antibiótica 2

Criterios de Hospitalización

Hospitalizar inicialmente a pacientes con infección severa, pacientes seleccionados con infección moderada con características complicantes (enfermedad arterial periférica severa o falta de apoyo en casa), y cualquier paciente incapaz de cumplir con régimen de tratamiento ambulatorio apropiado 2:

• Pacientes que no mejoran con tratamiento ambulatorio también deben considerarse para hospitalización 2

Trampas Comunes a Evitar

Las guías del Colegio Americano de Cirujanos de Pie y Tobillo identifican errores críticos 1:

• No evaluar el estado vascular antes del desbridamiento agresivo (puede precipitar gangrena en pie isquémico)
• Usar baños de pies (pueden inducir maceración de la piel)
• Retrasar la consulta quirúrgica para infecciones profundas o severas
• Descarga inadecuada de presión de la herida (causa principal de falla en la curación)
• Tratar heridas clínicamente no infectadas con antibióticos (promueve resistencia)
• No obtener cultivos apropiados antes de iniciar antibióticos

Enfoque Multidisciplinario

El manejo óptimo requiere un equipo multidisciplinario que incluya diabetólogo, especialista en enfermedades infecciosas, cirujano vascular, cirujano ortopédico, podólogo, enfermeras especializadas, y técnicos ortésicos 2, 1:

• Los equipos multidisciplinarios han demostrado reducir amputaciones en 40-62% y son costo-efectivos 2
• El equipo debe evaluar la respuesta del paciente al manejo médico, quirúrgico y diabetológico dentro de las 24 horas del examen inicial 2
• Donde no esté disponible un equipo multidisciplinario, el clínico tratante debe coordinar la atención entre especialistas consultores 2