La Coagulación Sanguínea
Definición y Propósito Fundamental
La coagulación es el proceso enzimático secuencial mediante el cual la sangre líquida se transforma en un gel viscoso que forma un coágulo, con el objetivo primordial de prevenir la pérdida sanguínea cuando se daña la integridad de un vaso sanguíneo. 1, 2
Estructura del Sistema de Coagulación
Hemostasia Primaria vs. Secundaria
La hemostasia se desarrolla en dos fases distintas pero interconectadas 1, 3:
- Hemostasia primaria: Consiste en la activación y agregación plaquetaria, donde las plaquetas se adhieren rápidamente a la matriz extracelular subendotelial expuesta tras el daño vascular 4
- Hemostasia secundaria (coagulación): Es el proceso de cascada enzimática que consolida el tapón plaquetario mediante la formación de una malla de fibrina entrecruzada 1, 4
La Cascada de Coagulación
El término "cascada de coagulación" describe la conversión secuencial de enzimas inactivas (zimógenos) en enzimas activas, designadas por números romanos con una "a" para la forma activa (por ejemplo, factor X inactivo vs. factor Xa activo). 1
Vías de Activación
Vía Extrínseca
La vía extrínseca se inicia cuando la sangre contacta con tejido extravascular en una herida sangrante 1, 5:
- Factor tisular (TF/CD142): Es una glicoproteína transmembrana expresada en células que normalmente no están expuestas al flujo sanguíneo (células musculares lisas subendoteliales, fibroblastos) 1
- El factor tisular actúa como receptor para el factor VII presente en la sangre, formando el complejo tenasa extrínseco que genera factor VIIa 1
- Este complejo activa pequeñas cantidades de factor IX y factor X durante la fase de iniciación 6
Vía Intrínseca
La vía intrínseca se activa cuando la sangre contacta con superficies cargadas negativamente 1, 5:
- Activación del factor XII: Ocurre mediante interacciones específicas con superficies activadoras que convierten el factor XII en factor XIIa 5
- El vidrio es un ejemplo clásico de superficie cargada negativamente que activa el factor XII, razón por la cual los tubos de vidrio ya no se usan para recolección de sangre 1, 5
- Las vesículas extracelulares que exponen fosfatidilserina pueden proporcionar una superficie para la activación del factor XII 5
Vía Común y Generación de Trombina
Ambas vías convergen en la vía común 1:
- Activación del factor X: Tanto la vía intrínseca como la extrínseca activan el factor X a factor Xa 1
- Complejo protrombinasa: Los factores Xa y Va se unen en la membrana de plaquetas activadas para formar este complejo, que cataliza la formación de trombina (factor IIa) a partir de protrombina (factor II) 1
- Amplificación por factor VIII: El complejo factor IXa-FVIIIa (complejo tenasa) activa el factor X aproximadamente 50 veces más rápido que el complejo TF-FVIIa, representando un paso crucial de amplificación 6
Papel Central de la Trombina
La trombina (factor IIa) es la enzima activa final de la cascada de coagulación y cumple múltiples funciones críticas 1:
- Convierte el fibrinógeno soluble (factor I) en fibrina insoluble, formando hebras de fibrina entrecruzadas que constituyen el coágulo 1
- Activa fuertemente las plaquetas mediante el clivaje de receptores activados por proteasas 1
- Activa el factor VIII, liberándolo del factor von Willebrand y convirtiéndolo en su forma activa (FVIIIa) durante la fase de amplificación 6
- Inicia la fibrinólisis, el proceso responsable de la disolución del coágulo 1
Requisitos para la Formación de Complejos Enzimáticos
Superficies Procoagulantes
Los complejos tenasa y protrombinasa requieren una superficie de membrana para su formación 1:
- Fosfatidilserina: Los fosfolípidos cargados negativamente, especialmente la fosfatidilserina expuesta en membranas de plaquetas activadas y vesículas extracelulares, proporcionan la superficie necesaria 1
- Iones de calcio (Ca²⁺): Varios factores de coagulación (II, VII, IX, X) requieren iones Ca²⁺ para unirse a la membrana procoagulante 1
Amplificación Plaquetaria
Las plaquetas activadas liberan el contenido de sus gránulos de almacenamiento 1:
- El fibrinógeno almacenado en gránulos plaquetarios se libera, promoviendo aún más la formación del coágulo y la agregación plaquetaria 1
- Las vesículas extracelulares derivadas de plaquetas generan superficie de membrana procoagulante adicional 1, 5
Regulación del Sistema
Anticoagulantes Naturales
En condiciones normales en un individuo sano, la coagulación y la fibrinólisis están cuidadosamente equilibradas y reguladas por múltiples inhibidores presentes en la sangre y en la pared vascular. 1
- La proteína C activada (APC) inactiva el factor VIIIa como mecanismo regulador para prevenir la coagulación excesiva 6
- La antitrombina es una proteína anticoagulante natural presente en el plasma 1
Anticoagulantes Farmacológicos
Los anticoagulantes utilizados en la recolección de sangre funcionan mediante diferentes mecanismos 1:
- Quelantes de calcio (citrato, ACD, EDTA): Previenen la coagulación al quelar iones Ca²⁺, impidiendo la formación de los complejos tenasa y protrombinasa 1, 5
- Hirudina: Inhibe directamente la trombina 1
- Heparina: Inhibe indirectamente la trombina al unirse a la antitrombina, aumentando significativamente su afinidad para inhibir la función de la trombina 1
Fibrinólisis
La plasmina es la enzima responsable de la disolución del coágulo 1. La trombina activa la fibrinólisis, asegurando que el proceso de coagulación sea autolimitado y que los coágulos se disuelvan una vez que han cumplido su función 1.
Consideraciones Clínicas Importantes
Limitaciones de las Pruebas Convencionales
- El INR y el aPTT solo monitorean la fase de iniciación de la coagulación sanguínea y representan únicamente el primer 4% de la producción de trombina 7
- Estos parámetros no deben usarse solos para guiar la terapia hemostática 7